Главная > Без категории > Урок №6. Инсулинотерапия при сахарном диабете. Общие вопросы

Урок №6. Инсулинотерапия при сахарном диабете. Общие вопросы

admin Без категории
Понятие об инсулинотерапии
Своевременное поступление достаточного количества инсулина в организм является залогом хорошей компенсации диабета. При первом типе диабета инсулин, вводимый извне, спасает человеку жизнь, но только правильное, осознанное проведение инсулинотерапии работает на предотвращение возникновения и прогрессирования серьезных осложнений диабета. Инсулинотерапия при сахарном диабете может быть эффективной только при её сочетании с умением соблюдать диету, проведением самоконтроля, умением правильно реагировать на физические нагрузки. Другими словами, ошибочно мнение тех людей, которые ждут хорошей компенсации диабета только потому, что просто вводят инсулин. На самом деле грамотная инсулинотерапия – это искусство, в котором есть азы, есть более сложные вещи, есть и высокий профессионализм, которого вы можете достичь, совершенствуя свои знания и навыки.
Начнем с азов и разберем вначале, как вырабатывает инсулин здоровая поджелудочная железа.
Физиологическая секреция инсулина
 В физиологических условиях секреция инсулина складывается из двух составляющих – базальной и постпрандиальной (которую называют также посталиментарной, то есть после еды). То есть секреция инсулина в двух разных режимах (смотри рисунок 1, где горизонтальные участки кривой – базальная секреция, а пики – постпрандиальная секреция).
 
В покое, когда человек не ест, поджелудочная железа все равно постоянно выделяет в кровь небольшое количество инсулина (у подростков и взрослых со скоростью примерно 1 ЕД в час), необходимое для поддержания обменных процессов и ограничения скорости выделения печенью глюкозы в кровяное русло (это так называемая базальная или фоновая секреция инсулина). После еды или в ответ на стрессовую ситуацию бета-клетки, ориентируясь на уровень глюкозы в крови (гликемии), выбрасывают дополнительное количество инсулина. Сколько раз мы едим, столько раз происходит быстрый, адекватный уровню гликемии выброс инсулина (болюс). Причем инсулин через вену, соединяющую поджелудочную железу с печенью (воротная вена печени), попадает прямо в печень, где 50% его участвует в образовании запасов глюкозы в печени (гликогена), а оставшаяся часть, попадая в общий кровоток, используется периферическими тканями. Таким образом, секреция инсулина здоровой поджелудочной железой производится в базис-болюсном режиме, с учетом уровня гликемии, непосредственно в кровоток воротной системы печени. Это обеспечивает быстрое, четкое, адекватное регулирование уровня глюкозы в крови и поддержание его в нормальных пределах.
 
При сахарном диабете инсулин вводится подкожно, и уже из подкожно-жировой клетчатки он всасывается в кровь, после чего поступает в различные органы и в печень. Такое подкожное введение инсулина является не совсем физиологичным, так как поступление инсулина в кровь замедлено, а поступление его в печень происходит еще позже, что замедляет образование гликогена. Таким образом, поступление инсулина в кровь происходит гораздо медленнее, чем идет всасывание углеводов из желудочно-кишечного тракта, что приводит к более высокому, чем в норме, содержанию глюкозы в крови после еды, а нефизиологично высокая концентрация инсулина в более поздние часы может явиться причиной гипогликемии (из-за поступления в общий кровоток, а не в систему воротной вены). Именно поэтому больным сахарным диабетом, получающим инсулин, необходимо соблюдать интервал между введением инсулина и приемом пищи, делать перекусы (при использовании аналогов инсулина, как будет показано ниже, в этом чаще всего нет необходимости).
При проведении инсулинотерапии необходимо стремиться максимально приблизить её к физиологическому ритму секреции инсулина, который подразумевает постоянное наличие базального уровня инсулина в крови и поступление дополнительного количества инсулина с учетом содержания глюкозы в крови перед каждым приемом пищи. В той или иной степени имитировать работу поджелудочной железы на сегодняшний день удается только при комбинированном использовании инсулинов различной продолжительности действия с учетом уровня гликемии и количества употребляемых углеводов на фоне постоянно проводимого контроля уровня глюкозы в крови. Такой подход называется интенсивной инсулинотерапией, где базальный уровень создается с помощью пролонгированного инсулина, а постпрандиальный (после еды) – с помощью инсулина короткого действия.
Однако даже при таком подходе скорость всасывания инсулина при подкожном введении отличается от физиологического выброса инсулина в здоровом организме, поэтому были созданы препараты современных инсулинов (аналоги короткого инсулина), которые за счет более быстрого всасывания создают возможность более физиологического действия инсулина (подробнее об этом позднее).
На рисунке 2 изображена интенсифицированная схема инсулинотерапии с введением обычных человеческих инсулинов, где коричневой линией обозначен короткий генно-инженерный человеческий инсулин, введение которого имитирует постпрандиальный выброс инсулина здоровой поджелудочной железой, а серой линией – пролонгированный человеческий инсулин (НПХ*), имитирующий базальную секрецию.
 
 
Сравните эту схему с физиологическим ритмом секреции инсулина на рисунке 1. Сходство есть, не правда ли? Но есть и отличия: во-первых, базальный профиль инсулина в норме более пологий, чем при использовании пролонгированных инсулинов (НПХ) (нет пиков), во-вторых, действие собственного постпрандиального (на прием пищи) инсулина более быстрое и кратковременное, чем при инсулинотерапии. Если внимательно посмотреть на рисунок 3, где представлена схема традиционной инсулинотерапии, то можно заметить, что уровень, пик и продолжительность действия инсулина пролонгированного действия (НПХ), введенного утром, гораздо больше, чем на рисунке 2. Это связано с большей дозой инсулина, вводимого утром, для того, чтобы нормализовать уровень глюкозы в крови после обеда, не делая инъекцию короткого человеческого инсулина (КЧИ**) перед обедом. При такой схеме введения инсулина необходимо питаться строго по времени, с обязательными перекусами после завтрака,
* НПХ (нейтральный протамин Хагедорна) – человеческий генно-инженерный инсулин средней продолжительности действия
** КЧИ– человеческий генно-инженерный инсулин короткого действия
 
 
обеда и ужина для профилактики гипогликемии. Это достаточно неудобно для больного, так как ограничивает свободу выбора, навязывая определенный стереотип поведения. Да и степень компенсации диабета в большинстве случаев оставляет желать лучшего. В дальнейшем будет рассказано, как избежать этой проблемы с аналогами (современными инсулинами).
Имитация физиологического ритма секреции инсулина путем подкожного введения только короткого или толькопролонгированного инсулина весьма проблематична (наиболее приближена к физиологической секреции помповая терапия), так как использование только короткого инсулина требует очень частых инъекций (через каждые 4–6 часов), а использование только пролонгированных инсулинов чревато тяжелыми гипогликемическими состояниями и не позволяет поддерживать оптимальный уровень сахара в крови после еды.
Мировой опыт инсулинотерапии заставил отказаться от использования таких методик при первом типе сахарного диабета, хотя использование только пролонгированного инсулина у пациентов о вторым типом диабета на фоне приема таблетированных сахароснижающих препаратов допустимо. Частые инъекции только короткого инсулина используются в отдельных случаях: подборе инсулинотерапии при впервые выявленном диабете, декомпенсации углеводного обмена, в том числе на фоне острых респираторных заболеваний, подготовке к оперативному лечению, кетоацидотических состояниях.
Немного истории
 Инсулин был открыт в 1921 году в Университете Торонто в Канаде хирургом Бантингом и его помощником Бестом (кстати, студентом) и представлял собой вытяжку из поджелудочных желез коров. Это был неочищенный инсулин с большим количеством примесей. Его введение вызвало у первого пациента, которому была назначена инсулинотерапия (14-летнего Леонарда Томпсона) формирование абсцесса в месте инъекции. Кислая реакция раствора вызывала выраженную болезненность при введении, а короткое действие инсулина – необходимость очень частых инъекций. Несмотря на плохое качество первого инсулина, жизнь мальчика была спасена, и он прожил еще 13 лет. В 1923 году за открытие инсулина Бантингу была присуждена Нобелевская премия.
В последующем, в течение практически 60 лет, для лечения диабета использовался только инсулин животного происхождения, получаемый из поджелудочных желез свиней и коров. В 1955 году Фредерик Сангер раскрыл структуру и различия инсулина человека и животных, и благодаря появлению новых технологий были разработаны методы получения инсулина, идентичного по структуре человеческому. Благодаря совершенствованию технологий очистки в настоящий момент выпускаются только высокоочищенные – монокомпонентные инсулины (1 частица примеси на 1 миллион молекул инсулина). Для сравнения, первый инсулин содержал от 10000 до 30000 частиц примесей на 1 млн. молекул инсулина. Инсулин выпускают в виде растворов, реакция которых в большинстве случаев нейтральная, что уменьшает болезненность в месте инъекции, обеспечивает лучшую химическую стабильность и эффективность при длительном хранении. Благодаря присоединению к молекуле инсулина протамина или цинка удалось добиться удлиннения его действия – так были созданы инсулины пролонгированного действия для создания базального фона инсулина в крови.
Безусловно, то, что имеется сейчас в распоряжении человека с диабетом, не идет ни в какое сравнение с тем, что было раньше, это:
  • инсулины, идентичные по структуре человеческому, полученные генно-инженерным способом;
  • современные аналоги человеческого инсулина, обладающие лучшим профилем действия по сравнению с «обычными» инсулинами (человеческий генно-инженерный инсулин);
  • удобные, предварительно заряженные («одноразовые») инсулиновые шприцы; 
  • инъекторы для картриджей;
  • инсулиновые помпы («насосы»), вводящие постоянно, круглосуточно инсулин с любой заданной на данный момент скоростью, индивидуальной для каждого пациента. В помпах используется только один вид инсулина: короткого действия – редко, а чаще – быстродействующий ультракороткий аналог, который вводится в двух режимах – базисном и болюсном. Использование помпы позволяет исключить введение инсулина пролонгированного действия, что приводит к более стабильной, предсказуемой концентрации инсулина в крови и стабилизирует течение диабета;
  • современные, портативные глюкометры, позволяющие проводить контроль содержания сахара в крови в течение суток в домашних условиях и своевременно изменять дозы инсулина.
Однако и эти достижения цивилизации могут оказаться бесполезными, если ими будут пользоваться необученные пациенты. Для того, чтобы грамотно проводить инсулинотерапию, надо многое знать и уметь. Но обо всем по-порядку.
Виды инсулинов
 Теперь поговорим о самом инсулине, точнее, об инсулинах, так как предназначенные для введения инсулины значительно различаются. Все препараты инсулина, производимые человеком, различаются по следующим параметрам:
1) источнику получения (по происхождению);
2) степени очистки;
3) концентрации;
4) величине рН.
5) продолжительности действия;
 
В зависимости от происхождения различают животные (свиной или говяжий), «человеческие» инсулины и аналоги инсулина, которые теперь часто называют современными инсулинами. В настоящее время в нашей стране животный инсулин (свиной) не используется. Несмотря на то, что отличается он по своей структуре от человеческого только одним аминокислотным остатком, он не является оптимальным для использования, так как может приводить к образованию в организме антител, которые могут изменять его действие. С другой стороны, животное сырье постоянно дорожает и, кроме того, может явиться потенциальным источником каких-либо неизвестных болезней.
Человеческие инсулины по своей структуре идентичны инсулину человека и могут производиться полусинтетическим и биосинтетическим методами. Полусинтетический человеческий инсулин получают из свиного путем отщепления аминокислоты аланин и замены её на треонин. Этот способ зависит от количества исходного сырья.
Биосинтетический способ производства – поразительный метод: это получение инсулина с помощью рекомбинантной ДНК-технологии, когда ген, кодирующий синтез инсулина, встраивается в ДНК кишечной палочки или пекарских дрожжей, которые, таким образом, начинают синтезировать инсулин. Сегодня биосинтез – наиболее широко распространенный способ получения человеческого инсулина.
По степени очистки различают инсулины:
1) обычные (10000-30000 ррm);
2) монопиковые (50 ррm);
3) монокомпонентные (1 ррm).
Количество примесей в частицах на миллион молекул инсулина выражается величиной ррm. Так, первые инсулины с обычной степенью очистки методом кристаллизации имели 10000-30000 ррm и содержали проинсулин, глюкагон, соматостатин, панкреатический полипептид – примеси, которые вызывали аллергические реакции и другие осложнения. С 70-х годов 20 века при производстве инсулина стали применять гельфильтрационную хроматографию, позволившую получить монопиковые инсулины с 50 ррm. С 80-х годов появление ионообменной хроматографии позволило получить монокомпонентные инсулины с 1 ррm. Современные инсулины являются именно монокомпонентными, то есть наиболее очищенными.
Инсулин измеряется в единицах, сокращенно ЕД или U-unit- международные единицы (раньше сокращали МЕ), и различается по концентрации действующего вещества, то есть в одном миллилитре препарата может содержаться разное количество единиц инсулина. Различают концентрацию инсулина 40 ЕД/мл (U- 40), 80 ЕД/мл (U-80), 100 ЕД/мл (U-100) и 500 ЕД/мл (U-500).
Сегодня самая распространенная концентрация инсулина в мире 100 ЕД/мл (U-100).
По величине рН различают кислые и нейтральные инсулины. В первых препаратах разрушение инсулина другими веществами, экстрагированными из поджелудочной железы, предотвращалось повышением кислотности раствора. Такие инсулины не отличались высокой химической стабильностью, безболезненностью при введении и отсутствием реакций в месте введения, также их нельзя было смешивать с другими видами инсулина. В 1961 году был создан первый нейтральный растворимый инсулин, благодаря чему инъекции стали менее болезненны, уменьшилось количество осложнений в местах введения инсулина и стало возможно смешивание инсулинов различной продолжительности действия, имеющих нейтральную реакцию.
По продолжительности действия различают инсулины короткого и продленного (пролонгированного) действия. Инсулин короткого действия («простой» человеческий инсулин) используется для имитации физиологической секреции инсулина на прием пищи. Задача такого инсулина как можно быстрее попасть в кровоток и начать действовать, чтобы не допустить чрезмерного повышения сахара в крови (гипергликемии) после еды. Кроме того, он используется для коррекции уже имеющейся в данное время гипергликемии.
Профиль (время) действия короткого инсулина («человеческого инсулина») при введении в подкожную клетчатку следующий: начало действия через 30 мин, пик действия (максимальный эффект) через 1,5-2 часа. Продолжительность действия зависит от введенной дозы: чем больше доза, тем продолжительнее действие. Начало действия короткого инсулина не совпадает со временем всасывания пищи, в связи с чем его необходимо вводить за 30 минут до еды, что в большинстве случаев достаточно неудобно.
 

Пролонгированные «человеческие» инсулины (НПХ) благодаря наличию в них особых веществ – пролонгаторов, в качестве которых используется либо протамин (белок из лососевых рыб), либо цинк, всасываются из подкожно-жировой клетчатки медленнее и действуют дольше коротких. Их основная цель – имитация базальной секреции инсулина. Но так как профиль их действия характеризуется наличием пика, то назвать их идеальными базальными инсулинами нельзя. Профиль действия пролонгированных «человеческих» инсулинов (НПХ) при введении в подкожную клетчатку: начало – через 1,5 часа, пик действия через 4–6 часов, продолжительность действия – около 12 часов.

В настоящее время современная инсулинотерапия предполагает использование быстродействующих (ультракоротких) и пролонгированных аналогов инсулина (современных инсулинов), которые имеют другой профиль действия по сравнению с традиционными человеческими инсулинами.  
Аналоги инсулина (cовременные инсулины) Несмотря на схожесть структуры человеческого генно-инженерного инсулина и инсулина человека, добиться полной идентичности профиля их действия не удалось. Это послужило поводом для разработки новой группы лекарственных средств – аналогов инсулина.
В настоящее время созданы аналоги инсулина ультракороткого (сверхкороткого), длительного действия и смешанные (премиксы). У быстродействующих аналогов инсулина имеется 3 основных преимущества (смотри иллюстрации 6, 7, 8):
– они эффективнее снижают постпрандиальные подъёмы гликемии;
– они реже вызывают развитие гипогликемии, так как имеют меньшую продолжительность действия;
– допускается их введение непосредственно перед, во время или сразу после приема пищи, что удобнее и, соответственно, повышает приверженность лечению и качество жизни пациентов.

 

 
Кроме этого, препарат, введенный после еды, оказывает такое же сахароснижающее действие, как обычный (физиологический) инсулин, время пика и общая продолжительность его действия не зависят от дозы инсулина, как это наблюдается при введении простого человеческого инсулина, быстрое снижение концентрации инсулина в крови устраняет необходимость перекусов, но может потребовать коррекции дозы пролонгированного инсулина в сторону увеличения.Почему короткий инсулин («человеческий инсулин») всасывается медленно и его необходимо вводить за 30 минут до еды? Дело в том, что обычный короткий инсулин представляет собой раствор гексамеров – то есть конгломератов из 6 молекул инсулина. Но через мембрану мелких сосудов – капилляров в кровь могут попасть только мономеры (то есть одиночные молекулы инсулина, которые являются его биологически активной формой). Таким образом, перед тем как попасть в кровоток, инсулин должен приобрести мономерную форму.
Оказалось, что скорость всасывания инсулина зависит от его способности распадаться (диссоциировать) на отдельные молекулы. Благодаря замене аминокислот в одной из цепей инсулина (той, которая отвечает за связывание молекул в гексамеры) удалось добиться ускорения диссоциации гексамеров инсулина на мономеры, что привело к созданию аналогов инсулина ультракороткого действия, или, как их еще называют, современных инсулинов ультракороткого действия.
По своему сахароснижающему эффекту быстродействующие ультракороткие аналоги инсулина более физиологичны и при условии проведения самоконтроля, подсчете хлебных единиц, использовании интенсифицированной инсулинотерапии с правильной коррекцией доз инсулина позволяют добиваться лучшей компенсации по сравнению с обычными («человеческими») инсулинами.
Для создания ровного базального уровня инсулина в крови в течение суток созданы аналоги инсулина пролонгированного действия.
Отличительными особенностями их действия являются возможность одно- или двукратного введения, а также ровное действие в течение суток, и, следовательно, уменьшение риска гипогликемий, в том числе ночных, возможность введения в разное время суток без дополнительных перекусов, снижение уровня утренней гликемии и в большинстве случаев решение проблемы феномена «утренней зари». Как и у ультракоротких аналогов, профиль их действия более физиологичен по сравнению с обычными пролонгированными инсулинами.
 
Кроме этого, существуют ещё готовые смеси инсулинов, или смешанные инсулины (премиксы). В нашей стране используются двухфазные аналоговые смеси с соотношением 30% ультракороткого инсулинового аналога и 70% протаминированного ультракороткого инсулина. При стабильном течении диабета и фиксированном количестве хлебных единиц на завтрак и ужин, смешанные инсулины более удобны, поскольку их применение позволяет уменьшить количество инъекций и вероятность ошибки при самостоятельном смешивании. При применении смешанных инсулинов возможны дополнительные инъекции короткого инсулина перед обедом и при случайных гипергликемиях.
 
Инсулин может вводиться подкожно, внутримышечно или внутривенно. Причем инсулин короткого действия – всеми указанными путями, но в повседневной жизни, при проведении инсулинотерапии используется подкожный способ введения. Внутримышечное или внутривенное введение короткого инсулина чаще используется в больничных условиях для оказания неотложной помощи при тяжелом кетоацидозе, в родах, во время оперативных вмешательств. Инсулин пролонгированного действия и смешанные инсулины запрещено вводить внутривенно и внутримышечно.
Правила хранения инсулина
Чтобы инсулин мог долго храниться, к нему добавляют консервант (фенол, метакрезол или метил-парабен). Срок хранения инсулина всегда указан на флаконе или картридже (контролируйте его).
Вы должны помнить, что:
  •  неоткрытый флакон с инсулином (закупоренный) или картридж должен храниться в холодильнике, в нижней части дверцы при температуре +2 … +8°C.
  • инсулин нельзя замораживать, иначе он потеряет свои свойства (никогда не используйте инсулин, если он подвергся даже кратковременной заморозке! По этой же причине в полете берите инсулин в салон самолета, не сдавайте его в багаж);
  • открытый флакон хранить в холодильнике не надо, иначе вам придется перед каждой инъекцией ждать, пока инсулин согреется до комнатной температуры;
  • инсулин может спокойно храниться при комнатной температуре (до +25°С), но вдали от прямых солнечных лучей (лучше в темноте) и источников отопления в течение 1 месяца;
  • если вам предстоит поездка на юг, длительное пребывание в жарком помещении, необходимо позаботиться о сохранности инсулина, поместив его в термос. Именно поэтому не оставляйте инсулин в машине.
При несоблюдении правил хранения инсулина действие его может нарушаться.
Никогда не пользуйтесь инсулином, если в нем появился осадок, хлопья или он изменил окраску. Такой инсулин не пригоден для использования!
 
  
Средства введения инсулина
 Основным способом амбулаторного (домашнего) введения инсулина на сегодняшний день является подкожный. При особых состояниях (декомпенсация углеводного обмена, роды, проведение оперативного вмешательства) используется внутривенное введение короткого инсулина.
К средствам введения инсулина относятся инсулиновые шприцы, шприц-ручки, инъекторы и инсулиновые помпы.
Одноразовые шприцы – наиболее старые средства введения инсулина, которые пришли на смену многоразовым шприцам более 40 лет назад. Инсулиновые шприцы могут различаться маркировкой в зависимости от концентрации инсулина. В настоящее время используется инсулин только одной концентрации.
Шприц-ручки / инъекторы – это устройства для введения инсулина, которые напоминают обыкновенные ручки. Картридж (резервуар) вместо чернил содержит до 300 единиц инсулина и находится там, где у обыкновенной ручки стержень.
 
Какими бывают шприц-ручки?
Сейчас существует два основных типа ручек:
ручки с заменяемым картриджем, который используют до тех пор, пока в нем не заканчивается инсулин. А затем нужно просто вставить новый картридж и продолжить использовать ручку;
ручки с незаменяемыми картриджами 3,0 мл (предварительно заполненные) — после окончания инсулина в картридже шприцручка выбрасывается.
Шприц-ручки компактны и очень удобны: не надо носить с собой флаконы с инсулином, можно сделать инъекцию быстро и малозаметно. Неоценимую помощь они оказывают людям с плохим зрением: при наборе дозы инсулина раздаются звуковые щелчки. Есть шприц-ручки, позволяющие изменять дозу с шагом в 0,5 ЕД. Это очень важно при небольшой суточной дозе, особенно у детей. Введение инсулина при помощи шприц-ручки, в том числе небольших доз, является более точным, чем при использовании шприца. Однако существуют свои правила при использовании шприц-ручек – например, нельзя использовать картриджи других производителей в многоразовой шприц-ручке, перед каждой инъекцией необходимо менять иглу, которую следует удалять после введения инсулина, для того чтобы предотвратить попадание воздуха в картридж, и поломку или деформацию иглы.
В зависимости от диаметра, иглы обозначаются числом G, длина указывается в миллиметрах. Чем больше число G, тем тоньше игла. Ниже приводится таблица, иллюстрирующая диаметр игл в зависимости от величины G.
 
Диаметр иглы и острота являются главными факторами, влияющими на возникновение болезненности при инъекции. Для того чтобы инъекция была как можно менее болезненна, необходимо брать как можно более тонкие иглы и настоятельно рекомендуется использовать каждый раз новую иглу для очередной инъекции.
Именно многократное использование игл делает инъекции более болезненными и обеспечивает попадание воздуха в картридж – гильзу с инсулином, что может приводить к неточному дозированию инсулина. Инсулиновые иглы имеют многослойное силиконовое покрытие, которое устраняет трение при введении иглы. Полированная электронным способом поверхность обеспечивает легкое проникновение в кожу, остроугольное острие снижает вероятность кровотечения и не оставляет следа в месте укола. При многократных инъекциях силиконовое покрытие стирается, а кончик иглы притупляется и деформируется, на нем появляются многочисленные микроцарапины и зазубрины. Очевидно, что инъекция такой иглой не может быть безболезненной.
По длине инсулиновые иглы бывают 12 мм, 8 мм, 6 мм, 5 мм. Выбор длины зависит от индивидуальных особенностей. Так, людям с избытком подкожно-жировой клетчатки можно спокойно пользоваться иглами длиной 12 мм, а вот худощавым, во избежание введения инсулина внутримышечно, лучше выбирать более короткие иглы.
Как правильно выбрать шприц-ручку? Прежде всего, советуем вам определиться с минимальным делением ручки, а также с объемом устанавливаемого картриджа. Деление может быть от 0,5 до 2 единиц инсулина, а картридж до 3 мл. Общая емкость картриджа влияет на срок использования ручки до очередной замены картриджа. Кроме этого, ручка должна комфорт но лежать в руке.
На сегодняшний день наиболее современным и оптимальным средством для введения инсулина является инсулиновая помпа. Она позволяет оптимально подстраивать профиль введения инсулина под индивидуальные особенности организма. Помпа поставляет в организм только один вид инсулина (короткий (редко) или ультракороткий аналог, в зависимости от того, чем заправлен резервуар), но, в базис-болюсном режиме. Благодаря постоянному введению инсулина помпа создает беспиковый базальный фон, как здоровая поджелудочная железа, что значительно снижает количество гипогликемий, позволяет эффективно решать проблему «феномена утренней зари», постпрандиальных гипергликемий. Помпу можно настраивать на введение инсулина с разной скоростью в течение различных временных интервалов с шагом 0,1 ЕД в час. Дозу инсулина перед едой тоже можно регулировать с маленьким шагом. С помпой можно обеспечить удобный режим лечения. Можно увеличить поступление инсулина только в ранние утренние часы и вставать с идеальным сахаром утром при феномене «утренней зари», не делая никаких подколок инсулина утром и не боясь «загиповать» ночью. Можно справиться с замучившими ночными (и с дневными тоже) гипогликемиями, снизив поступление инсулина в критическое время. Можно спать утром столько, сколько хочется, хоть до 12 часов, и не колоть инсулин без риска встать с огромным сахаром. Если предстоит запланированная физическая нагрузка, например поход в тренажерный зал или бассейн, многочасовая дискотека, то с помпой это тоже не проблема, вы уменьшаете базальную скорость поступления инсулина на необходимый период и занимаетесь любимым делом, не беспокоясь о гипогликемии. Причем сделать это можно сразу же, как только в голове промелькнула мысль о тренажерном зале. Но не надо думать, что помпа является панацеей, и её приобретение избавит вас от необходимости заботиться о диабете. Напротив, при лечении с использованием инсулиновой помпы вам будет необходимо временами чаще контролировать глюкозу крови, ещё доскональнее подсчитывать количество углеводов и вести дневник самоконтроля, другими словами, ещё больше заботиться о себе. Если вы к этому не готовы, то этот способ лечения не для вас, он подходит только высокомотивированным, хорошо обученным пациентам, которые решительно настроены на достижение хорошей коменсации углеводного обмена. Кроме этого, стоимость помпы и расходных материалов, оторые надо приобретать ежемесячно, достаточно высока, а отсутствие запаса продленного инсулина в организме повышает риск развития кетоацидоза в случае нарушения подачи инсулина.
Выбор средства введения инсулина Вы должны определить вместе с лечащим врачом.
Подготовка к введению инсулина
 Короткий инсулин или ультракороткий аналог уже готов к использованию. Пролонгированные и смешанные инсулины, которые чем-то напоминают раствор молока в воде и являются суспензией (взвесью частиц пролонгированного инсулина), перед инъекцией надо обязательно перемешать (не трясти, как погремушку!), перекатывая в ладонях минимум 20 раз до образования однородной суспензии. Если инсулин в картридже, то перемешать его нужно совершая «маятникообразные» движения шприц-ручкой вправо-влево или вверх-вниз не менее 20 раз. Плохое перемешивание «мутных» инсулинов приводит к изменению профиля их действия.
Перед набором инсулина в шприц убедитесь в соответствии концентрации инсулина и шприца. Для того чтобы набрать инсулин в шприц из флакона, надо сначала набрать в шприц воздух, лучше больше единиц, чем вам нужно. Затем проколоть шприцем флакон и выпустить весь воздух в него. Теперь инсулин будет набираться легко.Наберите необходимое количество единиц инсулина.
1. При использовании смешанного инсулина первый раз следует прокатить шприц-ручку между ладонями 10 раз – важно, чтобы шприц-ручка находилась в горизонтальном положении (см. рис. 11)
2. Поднимите шприц-ручку вверх и вниз 10 раз от положения 1 к положению 2 (см. рис.11), чтобы стеклянный шарик перемещался от одного конца картриджа к другому. Данные манипуляции необходимо повторить, по крайной мере, еще раз с тем, чтобы содержимое картриджа стало равномерно белым и мутным.
 
 

 
Техника введения инсулина
1. Правильно выберите место для инъекции с учетом вида инсулина.
 
Инсулин короткого действия или его аналог лучше всего вводить под кожу живота, так как отсюда он наиболее полно всасывается и лучше всего работает. Причем из области выше пупка всасывание происходит лучше, чем из области ниже или на уровне пупка. Можно использовать всю область живота, за исключением средней линии и околопупочной области. Запасное место для введения короткого инсулина – наружная поверхность плеча. Под лопатку инсулин вообще вводить не следует, так как всасывается он оттуда только на 30%, и, соответственно, ожидать от него полного эффекта не приходится.
Пролонгированный и смешанный инсулин лучше вводить в область передней поверхности бёдер и верхне-наружный квадрант ягодиц, так как особенности всасывания инсулина отсюда больше согласуются с профилем действия таких инсулинов.
Аналоги инсулина пролонгированного действия можно вводить и в живот, и в бедро, и в ягодицы, и в плечи. Но! Для снятия «нагрузки» с одной области, лучше всё-таки живот и плечи оставить для короткого инсулина, так как они используются чаще.
2. От предыдущего места инъекции обязательно отступите два пальца. Никогда не вводите инсулин, не отступив от предыдущего места инъекции! Иначе вы рискуете приобрести одно из осложнений неправильной инсулинотерапии – липодистрофию (уплотнение в месте инъекций в связи с разрастанием жировой ткани, откуда инсулин очень плохо всасывается, что вызывает декомпенсацию диабета, а, кроме того, образуются «шишки», которые совсем не красивы).
3. Сделайте кожную складку для подкожной инъекции инсулина,собрав кожу указательным и большими пальцами левой руки. Делать складку кожи перед инъекцией необходимо, чтобы уменьшить вероятность попадания инсулина в мышцу, а не в подкожно-жировую клетчатку. При попадании инсулина в мышцу он начинает действовать гораздо быстрее и сильнее, но и продолжительность его действия короче. Несоблюдение этого правила является еще одним фактором, который может влиять на компенсацию диабета. Введите инсулиновую иглу срезом кверху (так менее болезненно) под углом 45° в основание складки, нажмите на поршень и введите инсулин. Не торопитесь доставать иглу после введения, а медленно досчитайте до 10.
 
4. Отпустите кожную складку и только после этого достаньте иглу. Если после инъекции вы видите выделение капельки инсулина или крови из места введения, значит, просто в следующий раз сразу же после доставания иглы прижмите место инъекции ватным или марлевым тампоном и немного подержите. Если после того как вы достали иглу, на кончике видна капля инсулина, значит, вы недополучили около 1ЕД инсулина в связи с тем, что в шприце или картридже шприц-ручки есть воздух. Воздух в шприце означает, что вы не выполнили правила набора инсулина в шприц и не избавились от воздуха еще до инъекции. Попадание воздуха в картридж шприц-ручки связано с уменьшением температуры окружающей среды и засасыванием воздуха через иглу в связи с уменьшением объема инсулина при его охлаждении. Так как воздух засасывается через иглу, это ещё один довод в пользу того, чтобы сразу после инъекции снимать использованную иглу и надевать перед инъекцией новую (для правильного использования шприц-ручки см. ин- струкцию по ее использованию).
Таким образом, при введении инсулина следует соблюдать следующие правила:
  • инсулин короткого действия вводят за 30 минут до еды (при нормальном сахаре крови), за 40 минут (при гипергликемии), а ультракороткого действия (современный инсулин) – непосредственно перед едой (так лучше), во время еды или сразу после приема пищи (тогда он действует как короткий инсулин);
  • инсулин короткого действия целесообразно вводить в подкожную клетчатку передней брюшной стенки, а пролонгированный – в ягодицу или бедро;
  • вводить иглу следует под углом 45° в складку подкожно-жировой клетчатки, избегая мест липодистрофии;
  • места инъекций следует чередовать в пределах одной зоны.
При проведении инсулинотерапии обязательным является проведение самоконтроля с измерением гликемии не менее 3–4 раз в сутки, а при необходимости и чаще.
 
В настоящее время неопровержимо доказано, что только длительное поддержание нормальных показателей компенсации диабета может предупредить развитие осложнений и ограничение трудоспособности:
— у взрослых НbА1с < 6,5% (IDS 2007, AACE/ACE 2009) HbA1c < 7,0% (EASD/ADA 2009; Алгоритмы помощи больнымсахарным диабетом, Россия, 2009);
— у детей-дошкольников HbA1c < 8,5%, но > 7,5%;
— у детей-школьников (6-12 лет) HbA1c < 8,0%;
— у подростков (13-19 лет) HbA1c < 7,5% (ADA 2009).
Преимущества использования интенсивной методики инсулинотерапии неоспоримы, однако при выборе метода лечения врач должен учитывать индивидуальные особенности пациента (его настроенность и уровень обучения), позволяющие управлять диабетом.
Современные шприц-ручки гарантируют точность дозы и безопасность проведения инъекции в любых условиях, являясь одновременно и футляром для хранения картриджа с инсулином.
Иглы, используемые как в шприцах, так и в шприц-ручках, различаются по толщине (диаметру) и длине.