Значение самоконтроля
Самоконтролем при сахарном диабете называют самостоятельные определения человеком содержания уровня глюкозы в крови (или моче). Этот термин иногда применяют в более широком смысле, как умение оценить свое состояние, правильно проводить лечебные мероприятия, например, соблюдать диету или изменять дозу сахароснижающих медикаментов. В этой главе пойдет речь о самоконтроле в первом, более узком смысле слова.
Поскольку основной целью в лечении диабета является постоянное поддержание нормального уровня глюкозы в крови, возникает необходимость частых его определений. Выше было сказано о том, что полагаться на собственные субъективные ощущения человеку с диабетом не следует.
Традиционный контроль уровня глюкозы крови: только натощак и, как правило, не чаще одного раза в месяц, никак нельзя признать достаточным. К счастью, в последние годы создано множество высококачественных средств экспресс-определения глюкозы крови или мочи (тест-полосок и глюкометров). Все большее число людей с диабетом во всем мире, в том числе в нашей стране, проводит самоконтроль глюкозы крови на постоянной основе. Именно в процессе такого самоконтроля приходит правильное понимание своего заболевания, и вырабатываются навыки по управлению диабетом. К сожалению, обеспеченность средствами самоконтроля у нас в стране пока далеко не достаточна. Постоянное использование тест-полосок требует значительных финансовых затрат. Здесь трудно что-либо посоветовать, кроме одного: старайтесь разумно распределять имеющиеся у Вас средства! Лучше приобрести тест-полоски для самоконтроля, чем потратить деньги на сомнительные методы «излечения» диабета или не такие уж необходимые, но дорогостоящие «диабетические» продукты. Итак, человек может самостоятельно определять глюкозу крови или мочи. Наличие глюкозы в моче определяют по тест-полоскам без помощи приборов, сравнивая окрашивание смоченной мочой полоски с цветовой шкалой, имеющейся на упаковке. Чем интенсивнее окрашивание, тем выше содержание глюкозы в моче.
Виды самоконтроля
Для определения содержания глюкозы крови имеется два вида средств: так называемые «визуальные» тест-полоски, работающие так же, как полоски для мочи (сравнение окраски с цветовой шкалой), и компактные приборы глюкометры, выдающие результат в виде цифры на экране дисплея. Глюкометр работает также с использованием тестполосок, причем каждому прибору соответствует только «своя» полоска. Поэтому, приобретая прибор, нужно прежде всего позаботиться о возможностях дальнейшего приобретения подход ящих к нему тестполосок. Выбирая средства самоконтроля, каждый человек с диабетом должен решить, что ему больше подойдет. Тест-полоски для определения глюкозы в моче стоят дешевле, их проще использовать. Однако если мы вспомним, какие цели должны быть достигнуты при диабете в отношении гликемии, будет понятно, почему самоконтроль по моче является менее ценным. Действительно, поскольку стремиться надо к нормальным показателям глюкозы крови, а в моче глюкоза появляется лишь при уровне ее в крови больше 10 ммоль/л, то человек не может быть вполне спокоен, даже если результаты измерений глюкозы в моче всегда отрицательные. Ведь гликемия при этом может находиться и в нежелательных пределах: 8 — 10 ммоль/л. Другим недостатком определения глюкозы в моче является невозможность распознать гипогликемию. Отсутствие глюкозы в моче может соответствовать как нормальному или умеренно повышенному, так и пониженному уровням глюкозы крови. И, наконец, дополнительные проблемы может создавать ситуация отклонения уровня почечного порога от средней нормы. Например, он может составлять 12 ммоль/л, и тогда смысл самоконтроля по глюкозе мочи полностью теряется.
Подводя итоги сказанному, можно сделать заключение о том, что самоконтроль по глюкозе в моче является недостаточно информативным для полной оценки компенсации диабета, однако при недоступности определения уровня глюкозы крови это все-таки лучше, чем ничего!
Самоконтроль уровня глюкозы крови обходится дороже, он требует более сложных манипуляций (нужно проколоть палец для получения крови, удобно расположить прибор и т.д.), зато информативность его исчерпывающая. Выбор средств самоконтроля остается за человеком, учитывая финансовые возможности, уверенность в правильности определения цвета визуальной тест-полоски при сравнении со шкалой и т.д.
В настоящее время выбор средств самоконтроля очень велик; постоянно появляются новые приборы, совершенствуются старые модели. Современные приборы для определения уровня глюкозы крови обладают целым рядом преимуществ: небольшой размер, быстрота работы (от 5 секунд до 1 минуты), нет необходимости стирать кровь, результат не зависит от освещенности и зрения человека, используемая капля крови может быть очень маленькой, имеется электронная память, в которую автоматически записываются результаты измерений в соответствии с датой и временем, рассчитывается средняя гликемия за определенное время и т.д. Существуют даже «говорящие» глюкометры для людей со сниженным зрением.
Цели самоконтроля
Как показывает врачебный опыт, нередки случаи, когда люди, располагающие лучшими средствами самоконтроля, причем в достаточном количестве, проводят самоконтроль не вполне продуктивно.
Пример 1: Определение уровня глюкозы крови один раз в две недели и только натощак (по образцу, принятому в поликлинике). Даже если показатели укладываются в удовлетворительные пределы, такой самоконтроль никак нельзя назвать достаточным: определения слишком редкие, к тому же полностью выпадает информация о гликемии в течение дня!
Пример 2: Частый контроль, несколько раз в день, в том числе после еды. При этом результаты в течение длительного времени постоянно неудовлетворительные, выше 9 ммоль/л. Такой самоконтроль, несмотря на его высокую частоту, тоже никак нельзя назвать продуктивным.
Смысл самоконтроля заключается в периодической проверке уровня глюкозы крови и в правильной оценке результатов. На основании полученных измерений должны планироваться определенные действия, направленные на улучшение состояния диабета.
Мы уже упоминали о необходимости для каждого человека с диабетом многое знать о своем заболевании. Грамотный человек всегда может проанализировать причины ухудшения состояния диабета: возможно, этому предшествовали погрешности в питании и, как результат, прибавка веса? Может быть, развилось сопутствующее заболевание, повысилась температура тела? Однако, важны не только знания, но и умения. Суметь принять в любой ситуации правильное решение и начать правильно действовать – результат не только высокого уровня знаний о диабете, но и способность управлять своим заболеванием, добиваясь при этом хороших результатов. Вернуться к правильному питанию, избавиться от излишков веса и достичь улучшения показателей самоконтроля означает по-настоящему контролировать диабет. В ряде же случаев правильным решением будет немедленное обращение к врачу и отказ от самостоятельных попыток справиться с ситуацией.
Обсудив главную цель, мы можем теперь сформулировать отдельные задачи самоконтроля:
• Оценка влияния питания и физической активности на показатели глюкозы крови.
• Проверка состояния компенсации диабета.
• Управление новыми ситуациями в течении заболевания.
• Изменение при необходимости дозы инсулина (для людей на инсулинотерапии).
• Выявление гипогликемий с возможным изменением медикаментозного лечения для их профилактики.
Как часто и в какое время следует определять уровень глюкозы крови (мочи)? Надо ли записывать результаты? Программа самоконтроля всегда индивидуальна и должна учитывать возможности и образ жизни каждого человека с диабетом. Однако ряд общих рекомендаций можно дать всем людям. Результаты самоконтроля всегда лучше записывать (с указанием даты и времени, а также любых примечаний на Ваше усмотрение). Даже если Вы используете глюкометр с памятью, бывает удобнее и для собственного анализа, и для обсуждения с врачом использовать более подробные записи.
Режим самоконтроля
Режим самоконтроля должен приближаться к следующей схеме:
• определение содержания глюкозы в крови 1-7 раз в неделю; проводить определения следует как перед едой, так и через 1-2 часа после еды;
• если компенсация диабета неудовлетворительная, определения гликемии учащают до 1-4 раз в день (одновременно проводится анализ ситуации, при необходимости консультация с врачом).
• определение содержания глюкозы в крови 4-8 раз в день в период сопутствующих заболеваний, существенных перемен образа жизни, а также во время беременности.
• если человек получает инсулин в режиме многократных инъекций, то даже при удовлетворительных показателях гликемии требуется не менее 3-х определений в день.
В заключение следует отметить, что желательно периодически обсуждать технику (лучше с демонстрацией) самоконтроля и его режим со своим врачом, а также соотносить его результаты с показателем гликированного гемоглобина НbA1с (см. ниже).
Гликированный гемоглобин
Кроме оценки уровня глюкозы крови непосредственно в момент измерения существует очень полезный показатель, отражающий усредненный уровень глюкозы крови за 2-3 ближайшие месяца – гликированный гемоглобин (НbА1с). Если его значение превышает верхнюю границу нормы (обычно она соответствует 6,0%) не более, чем на 0,5% — Ваша гликемия в течение указанного периода была в хороших пределах; если не более, чем на 1% — в удовлетворительных. Конечно, совсем хорошо, если и этот показатель у человека с диабетом полностью укладывается в норму для здоровых людей. Уровень гликированного гемоглобина имеет смысл определять в дополнение к самоконтролю глюкозы крови не чаще 1 раза в 3-4 месяца. Ниже представлено соответствие уровня гликированного гемоглобина HbA1c среднесуточному уровню глюкозы в плазме за предыдущие 3 месяца.
Дневник самоконтроля
Как уже говорилось, очень полезно записывать результаты самоконтроля. Многие люди с диабетом ведут дневники, куда вносят все, что может иметь отношение к заболеванию. Так, очень важно периодически оценивать свой вес. Эти сведения стоит каждый раз фиксировать в дневнике самоконтроля, тогда налицо будет хорошая либо плохая динамика этого важного показателя. Взвешивание желательно проводить один раз в неделю, на одних и тех же весах, натощак, в максимально легкой одежде и без обуви. Весы должны быть установлены на ровной поверхности; следует обращать внимание на то, чтобы перед взвешиванием стрелка стояла точно на нуле. В следующих главах мы обсудим такие часто встречающиеся при диабете проблемы, как повышенное артериальное давление, повышенный уровень холестерина крови. Изменения этих параметров также целесообразно отмечать в дневниках. Кроме того, на уровень гликемии могут влиять многие составляющие повседневной жизни человека. Это, прежде всего, питание, а также физические нагрузки, сопутствующие заболевания и т.д. Такие пометки в дневнике, как, например, «гости, торт» или «простуда, температура 37,60С» могут объяснить «неожиданые» колебания уровня глюкозы в крови. В Приложении в конце этой книги мы приводим образцы страничек Дневников самоконтроля сахарного диабета 2 типа.
Адекватная частота измерений глюкозы крови в домашних условиях и регулярное определение уровня гликированного гемоглобина необходимы для достижения компенсации заболевания. Самоконтроль при сахарном диабете позволяет человеку правильно оценивать свое состояние, определять оптимальный характер питания и физических нагрузок, принимать грамотные решения в различных ситуациях.