Давайте снимем шляпу… … и поклонимся нашему больному, сказала она, за его многочисленные труды, связанные с управлением диабетом!
Ведь из чего складывается терапевтический режим пациента с сд? из множества разных вещей — это и определенные изменения в питании, и необходимые физические нагрузки, и контроль массы тела, и самоконтроль гликемии, и прием медикаментов. Не говоря уже о регулярных профилактических мероприятиях — от ухода за ногами до визитов к специалистам и контрольных обследований, частота которых зависит от сопутствующих патологий, стажа диабета и т.д.
Лечащий врач-эндокринолог делает определенные назначения больному с позиций современной медицины, но, чтобы получить от них максимальный эффект, нужно добиться безусловного выполнения пациентом данных рекомендаций. Таким образом, комплаентность, или комплайенс (compliance) — степень, в которой поведение больного совпадает с медицинскими предписаниями.
Как с этим обстоит дело на практике? по данным воз, приверженность к лечению у людей, страдающих хроническими заболеваниями, резко падает уже после первых 6 месяцев после установления диагноза. и причины здесь самые разные. Это и неадекватное представление о своем здоровье, и высокий уровень стресса или депрессия, вызванные известием о болезни. Порой больной сталкивается с отсутствием поддержки семьи; у него могут также неудовлетворительно складываться отношения с лечащим врачом.
Знаменитое международное исследование DAWN по социально-психологическим аспектам диабета рассматривало, в частности, комплаентность больных сд в ряде позиций. судя по опросам пациентов в разных странах, придерживались рекомендаций врачей по диете — 39% больных с диабетом типа , по физическим нагрузкам — 37%, по медикаментозной терапии — 83%; с диабетом типа 2, характерным для людей пожилого и старческого возраста, — и того меньше: цифры по тем же позициям составили 37%, 35% и 78%.
Принять или не принять?
Обратим внимание на последнюю цифру.
Получается, что почти каждый четвертый пациент с диабетом типа 2 допускает нарушения в приеме медикаментов. Если же учесть, что именно второй тип составляет 90-95% всех пациентов с диабетом, то можно констатировать, что в результате имеет место ухудшение течения заболевания у значительного контингента людей, рост поздних осложнений сд, увеличение показателя смертности, наконец, повышение расходов здравоохранения.
Каковы же эти нарушения при медикаментозной терапии?
Электронный мониторинг позволил установить: если 1/6 всех пациентов практически не отступают от режима приема препаратов, то /6 иногда пропускают дозы, 1/6 делают это более систематически, /6 пропускают дозы уже однократно, /6 устраивают «отдых от лекарств» 3-4 раза в году, 1/6 принимают их очень редко.
Вместе с тем наблюдается и иная тенденция, когда некоторые пациенты считают, что лучше лишний раз принять таблетку, чем не принять вовсе, что, конечно, в корне неправильно. Врезультате примерно треть больных принимают лекарств больше, чем назначено.
Причинами некомплаентности к медикаментозной терапии, по данным анкетирования больных, являются: забывчивость (30%), другие приоритеты (6%), решение пропустить дозу (11%), недостаток информации (9%), эмоци
ональные факторы (тревожное состояние, депрессия) — 7%, не дали ответа 27%.
Конечно, многое тут зависит от воли и концентрации внимания самого пациента. но и врач может способствовать успеху комплаентности, если подбирает более простой режим приема лекарств, объясняет их пользу и побочные эффекты, учитывает образ жизни своего пациента, добивается тесного с ним взаимодействия.
Как повышать приверженность к лечению.
Проведенные исследования подтверждают ряд факторов, обусловливающих слабую степень комплаентности среди больных сд типа 2.
Среди немодифицируемых факторов — это пожилой возраст больных, определяющий стереотип поведения; наличие более частых и более тяжелых осложнений; низкий социальный статус и уровень дохода. с другой стороны, имеются модифицируемые, то есть способные к изменению, факторы — такие, как полифармакотерапия (большое количество принимаемых лекарственных средств), переносимость лекарств, многократный прием препаратов в течение суток.
Среди мер, повышающих степень комплаентности, на первое место ставится, конечно, обучение больного сд и членов его семьи. Коллективное обучение в «школе диабета», включая участие в практических занятиях по питанию, физической активности, самоконтролю и т.д., приносит прекрасные результаты даже для людей преклонного возраста. стоит обратиться также к ряду популярных книг и пособий, дающих возможность обучаться «диаграмоте», так сказать, на дому. Наконец, ценную информацию в этом плане регулярно дает наш журнал, и в ближайшее время мы намерены представить нашим читателям новые высокоэффективные обучающие блоки.
Если говорить о приверженности медикаментозной терапии, то здесь пациенты должны обратить самое серьезное внимание на организацию приема препаратов. можно использовать такие технические средства, как специальные боксы для таблеток, таймеры, оповещающие о часе приема, дневники с ежедневными графами для записей…
К результативным мерам следует отнести упрощение врачом режима приема препаратов, в том числе использование комбинированных средств. Не секрет, что при монотерапии индекс комплаентности достаточно высок, но уже при назначении двух препаратов он начинает снижаться. в этом плане, например, прием такого сахароснижающего средства, как Глибомет (два лекарства — глибенкламид и метформин — в одной таблетке), принимаемый пациентом с сд типа 2 два раза в день во время еды, дает очень хороший результат в плане приверженности к лечению. Комбинированные препараты особенно хороши при сопутствующих заболеваниях.
Большое влияние на показатель комплаентности оказывает и кратность дозировки. Так, в исследовании Paes и др. у больных, длительно получающих препараты, проводился анализ частоты несоблюдения врачебных назначений, а также изучалась связь между кратностью дозирования и уровнем комплаентности. Втечение полугода больные каждый месяц получали контейнер с 30-дневной раскладкой препаратов, в конце исследования они заполняли краткий опросник. Результаты показали, что приверженность к лечению достигает 99% при назначении препаратов с однократным приемом в течение суток, тогда как для лекарств, назначаемых три раза в сутки, этот показатель составляет всего 65%.
И, наконец, о чем уже говорилось выше, приверженность к лечению повышается у больных при продуктивном терапевтическом союзе с лечащим врачом.
Резюмируя вышесказанное, подчеркнем: комплаентность должна стать сегодня объектом активного вмешательства и для пациентов, и для врачей, поскольку достоверно позволяет улучшить лечение диабета.