Наиболее распространенное осложнение сахарного диабета — диабетическая полинейропатия (ДПН). Ее начальную стадию могут зафиксировать даже в момент диагностирования диабета, и встречается она в той или иной степени почти у 80% пациентов. Поэтому все люди с СД должны четко усвоить: поскольку повреждение нервной системы, при отсутствии компенсации диабета не восстановимо, такая ситуация требует самого серьезного внимания и раннего вмешательства. Сегодня мы беседуем на эту тему с руководителем Центра «Диабетическая стопа» Международной программы «Диабет», членом Международной группы по диабетической стопе при Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD), д.м.н., профессором Ириной Гурьевой.
Известно, что в последние годы огромное внимание всему комплексу проблем, связанных с диабетической стопой, уделяют Международная диабетическая федерация (IDF) и Европейская ассоциация по изучению диабета (EASD). Чем это вызвано и как, на их взгляд, можно помочь решению острой проблемы?
— Задумайтесь только: каждые 30 секунд в мире проводится ампутации нижней конечности по причине сахарного диабета; больные СД в 25 раз чаще лишаются ноги, чем лица без диабета! По мнению IDF, снизить число ампутаций хотя бы вдвое — вполне реально. Для этого требуются: профилактика заболевания, мультидисциплинарное лечение диабетических язв с помощью команды специалистов, соответствующая организация специализированной помощи, тщательный мониторинг за больными и, наконец, обучение больных СД и специалистов, занимающихся данным видом помощи.
— Что делается в нашей стране в этом плане?
— Отвечая на этот вопрос, с чувством удовлетворения могу сообщить, в частности, что в прошлом году в Санкт-Петербурге при поддержке EASD прошли Международные курсы повышения квалификации для тех врачей, которые, занимаясь в регионах клиническими вопросами СД и его осложнений, не имеют возможности регулярно посещать крупные европейские конгрессы и конференции. В начале октября этого года там же, в Санкт-Петербурге, состоится международный симпозиум «Диабетическая стопа: хирургия, терапия, реабилитация».
— Расскажите, пожалуйста, об этом подробнее.
— Среди организаторов симпозиума — Федеральное бюро медико-социальной экспертизы, Институт хирургии им. А.В.Вишневского, Эндокринологический научный центр, Российская медицинская академия последипломного образования.
В работе форума будут участвовать крупнейшие зарубежные и отечественные эксперты в области диабетической стопы, общие и сосудистые хирурги, реабилитологи и специалисты по ортопедической обуви. Из наших зарубежных гостей я могу назвать доктора Карла Беккера из Нидерландов, нынешнего председателя Международной группы по диастопе при IDF, который в свое время вдохновил Группу на создание международного руководства по диабетической стопе — нашей настольной книги, а сейчас дал нам разрешение на перевод самого последнего документа, содержащего ряд новых положений в данной области.
К нам приедут также профессор Эндрю Боултон из Великобритании, страстный пропагандист решения проблемы диастопы во всем мире; доктор Штефан Морбах из Германии, являющийся до последнего момента председателем Международной группы по диастопе при EASD; выдающиеся сосудистые хирурги Кристофер Эттингер из США и Герхард Рюменапф из Германии — специалист по «гибридным процедурам», сочетающим эндоваскулярные вмешательства с шунтированием. Мы услышим также доклады очень интересных экспертов — Ланфрой Грациани из Италии и доктора Лин Тудхоп из Южной Африки и многих других. Среди докладчиков выступят и многие известные российские специалисты по диабетической стопе.
Этот симпозиум (а я являюсь ответственным секретарем Оргкомитета) мы решили посвятить в большей степени хирургии, потому что именно хирурги являются в мультидисциплинарной команде теми специалистами, которые принимают самые ответственные решения по сохранению или удалению конечности. И, приглашая к нам мировые «светила» в пластической, реконструктивной и сосудистой хирургии (как я их называю — foot-stars, то есть «звезды, работающие по ногам»), мы рассчитываем, что наши врачи, которые уже поняли, что ногу можно сохранить, когда проблема только начинает ся, теперь знали также, что можно многое сделать по спасению конечности и тогда, когда есть гангрена, критическая ишемия и т.д., то есть когда проблема далеко зашла.
Правда, стоит это уже в десятки раз дороже, чем если бы мы начинали спасение конечности на более раннем этапе…
— Желаем успеха вашему симпозиуму! Асейчас, возвращаясь к «проблемным» пациентам с СД, хотелось бы узнать основные принципы практической работы Центра «Диабетическая стопа».
— Мы опираемся на комплексный, системный подход к пациенту, что выражается в координации усилий специалистов по стопе, хирургов, ортопедов, обувщиков (у нас работает научно-практическая Лаборатория диабетической обуви). Действующая «школа диабета» ориентирована на профилактику и уход за ногами. Лечатся у нас практически две категории больных: уже непосредственно с язвами и из «группы риска». В первом случае мы проводим тщательную обработку раны и ее заживление; во втором, когда речь идет прежде всего о профилактике диабетической нейропатии, очень важно выявить поражение нервов у пациента на начальной стадии и своевременно провести лечение. Известно: чем раньше выявляется поражение, тем успешнее будет лечение.
— Каковы же причины, вызывающие развитие диабетической полинейропатии, и как успешно ей противодействовать?
— В своих лекциях я сравниваю развитие диастопы с огромным айсбергом, где видимой глазу предстает лишь его верхушка; сама же диастопа покоится на трех «китах» — это нейропатия, ишемия и деформация. Конечно, нейропатия или поражение нервных волокон, — одна из ведущих причин, обуславливающих развитие диастопы.
Врачи хорошо знают, что длительная декомпенсация диабета или плохой гликемический контроль, ведет к тем, вначале обратимым, а потом и необратимым, изменениям в периферических нервах, которые могут вызвать и болевую, и безболевую формы нейропатии, провоцируя язвы на стопе, нарушая качество жизни пациента и, возможно, приводя в финале к ампутации конечности.
В основе современной концепции диабетической нейропатии лежит оксидативный стресс, т. е. избыточное образование супероксидного радикала в митохондриальной электронно-транспортной цепи, что и запускает каскад воспалительных реакций и вызывает те сложные необратимые последствия, с которыми уже потом мы, клиницисты, сталкиваемся. Интересным фактом является открытие все новых генов, которые или предполагают развитие осложнений СД, в частности, диабетической нейропатии, или защищают от их наступления. Таким образом, наследственный фактор также принимается во внимание. И чем лучше в организме обеспечивается защита от оксидативного стресса, тем реже возникает нейропатия, даже при длительном диабете.
Если же говорить о доказательной медицине, то наибольшее количество доказательств, полученных в плацебо контролируемых исследованиях, по патогенетическому лечению диабетической нейропатии принадлежит препаратам альфа-липоевой кислоты.
— Как следует принимать эти препараты для профилактики и лечения нейропатии?
— В настоящее время мы все больше получаем данных, подтвержденных международными исследованиями, о том, что прекращение лечения препаратами альфа-липоевой кислоты вызывает у больных диабетом рецидивы боли в ногах и ухудшение симптоматики. И, напротив, длительное лечение альфа-липоевой кислотой ведет к уменьшению таких явлений, как мышечная слабость и снижение рефлексов. Таким образом, есть основания рекомендовать пациентам с СД не курсовое профилактическое лечение препаратами альфа-липоевой кислоты (например, 2 раза в год, как это принято до сих пор), а длительное, постоянное лечение этими препаратами. Данный подход основан на принципах доказательной медицины и успешном клиническом опыте, хотя и требует еще дополнительных исследований.
— Как конкретно Вы работаете с пациентами разных категорий?
— Если больной жалуется на умеренную боль в ногах, то мы, как правило, начинаем с пероральных форм альфа-липоевой кислоты в дозе 600 мг или 1200 мг в сутки в течение 3-5 недель. Дальше дозировка остается поддерживающей — (600 мг/сут) и, как мы говорили выше, надолго.
В том же случае, если пациент испытывает боль значительную, с нарушением сна, то можно назначать сразу 1800 мг альфа-липоевой кислоты либо начинать внутривенный курс. Где-то через 3-5 недель дозировка опять уменьшается до поддерживающей, поскольку большая доза может вызвать побочные эффекты. А прием препарата в дозе 600 мг, как правило, не дает побочных эффектов.
В некоторых случаях, когда выраженная боль сильно воздействует на качество жизни пациента, можно сразу начинать с комбинации препаратов, например, альфа-липоевой кислоты и препаратов центрального действия. Повторю, чем раньше мы назначаем препараты пациенту, тем эффективнее терапия и лучше прогноз заболевания.
В исследовании на детях, которое проводилось в нашей стране, было, в частности, показано: на фоне приема альфа-липоевой кислоты у них улучшается болевая симптоматика, восстанавливаются многие показатели. То есть тогда, когда практически нет запущенного процесса, происходит восстановление нерва. Но даже в случае далеко зашедшей нейропатии было показано, что функция нерва обратима, правда, к сожалению, лишь частично.
— Ирина Владимировна, и заключительный вопрос: что зависит от самого пациента, который намерен защитить себя от неприятностей с ногами?
— Прежде всего, такой пациент должен стремиться к компенсации углеводного обмена, чтобы его показатель гликированного гемоглобина оставался в пределах 6,5-7%.
Если появляются какие-то симптомы диабетической нейропатии — чувство онемения, ощущения холода или, наоборот, жжения, боли в ногах или стопах, следует сразу обратиться к врачу. Ну и, конечно, есть простые, всем доступные правила ухода за ногами, которые нужно неукоснительно соблюдать.
Помните: если у вас диабетическая нейропатия, нарушение периферического тока крови, снижение чувствительности в области ног, снижение зрения или уже когда-то были язвенные дефекты в области стоп, вы находитесь в гр