«Сахарный диабет и права пациентов в Республике Казахстан»
14 ноября – Всемирный день борьбы с диабетом и в его преддверии во всём мире всё более громко звучат слова об этом грозном заболевании, потому что: количество больных сахарным диабетом всё более возрастает, дети продолжают умирать от сахарного диабета. Сегодня мы собрались для того, чтобы узнать новое о профилактике, диагностике и лечении диабета и его осложнений, для того чтобы обсудить проблемы, выслушать предложения и поговорить о наших правах и обязанностях.
Здоровье населения является одним из главных факторов обеспечения национальной безопасности страны. Основными принципами и задачами государственной политики в области здравоохранения являются соблюдение конституционных прав граждан Республики Казахстан на охрану здоровья, получение качественных медицинских услуг и обеспечение их государственными гарантиями.
20 декабря 2006 года Организация Объединённых Наций приняла Резолюцию о сахарном диабете. В этот день Генеральная Ассамблея ООН единогласно признала сахарный диабет хроническим, изнурительным, дорогостоящим заболеванием, сопряжённым с осложнениями, которые приводят к инвалидности и сопровождаются высоким уроном для семей, государств и всего мира. Впервые признано, что неинфекционный недуг несёт в себе такую же угрозу миру, как и эпидемии инфекционных заболеваний. В Резолюции, в частности, отмечается, что правительства многих стран не понимают угрозы этой неинфекционной эпидемии и не уделяют должного внимания борьбе с разрушениями, наносимыми сахарным диабетом. К сожалению, в Казахстане мы также наблюдаем это непонимание, в частности и в органах здравоохранения.
По прогнозам Центра диабета при Всемирной организации здравоохранения «…грядет глобальный цунами диабета, катастрофа, которая станет кризисом здравоохранения XXI столетия, это может – впервые за последние 200 лет – снизить продолжительность жизни в глобальном масштабе».
Вероятно, поэтому приоритетом первого ряда среди проблем, стоящих перед медицинской наукой и здравоохранением практически всех стран мира, является сахарный диабет.
С 1995г. в Республике Казахстан наблюдается значительное увеличение темпа роста заболеваемости сахарным диабетом. Если в 1995г. на 100 тысяч населения было зарегистрировано 35,2 впервые выявленных больных сахарным диабетом, то в 2007г.- 115,8 больных. Наибольший пик – 133 случая – зарегистрирован в 2006 году.
Увеличение числа городского населения, увеличение продолжительности жизни населения Республики Казахстан, повышение доходов населения в ближайшее десятилетие приведут к быстрому росту числа пациентов, в первую очередь за счет больных диабетом типа 2. В настоящее время в стране, согласно официальной статистике, диабетом страдает около 1,5% населения. Однако скрининги и анализ проводимых исследований показывают, что фактически количество людей с сахарным диабетом может достичь 5-7%, что соответствует и международной практике.
Причины такого расхождения:
1) Отсутствие ранней диагностики (как было сказано выше 92% пациентов с сахарным диабетом – это тип 2. Чаще всего он диагностируется через 8-9 лет после начала заболевания, а начало развития осложнений в основном приходится на период 7-8 лет после заболевания, то есть, через 8-9 лет часто уже требуется инсулинотерапия, а мы только выявили заболевание.)
2) Регистр сахарного диабета не всегда своевременно отражает количество поставленных на учет пациентов (недостаточная компьютеризация органов здравоохранения, многие врачи и медсестры не умеют пользоваться компьютерами, большая загрузка врача — согласно Приказу МЗ РК 12 минут на прием, а фактически, из-за больших очередей пациентов, 5-6 минут), то есть, фактически, на учете стоит больше пациентов, чем значится в регистре. Тоже самое можно сказать об осложнениях.
3) Невысокий процент заболеваемости диабетом связан с низкой продолжительностью жизни, то есть наши люди с сахарным диабетом живут меньше, по сравнению с пациентами более развитых стран мира.
Прямые медицинские затраты на лечение пациента с сахарным диабетом в 2-4 раза выше, чем затраты на лечение пациента без диабета, косвенные затраты занимают первое место среди заболеваний, в том числе и инфекционных.
Доказано, что при диабете:
- частота инфарктов и инсультов в 2-4 раза выше;
- ХПН — в 2 раза чаще;
- слепота – в 10 раз чаще;
- гангрена – в 20 раз чаще;
- нарушение формирования плода – в 6 раз чаще;
- уменьшение продолжительности жизни на 10-20%;
- смертность – в 2 раза выше.
С 2000г., с принятием комплексной программы «Диабет» в Республике наметилась четкая тенденция в обеспечении больных сахароснижающими препаратами, средствами доставки и контроля диабета.
Из года в год увеличивается финансирование здравоохранения, в том числе увеличиваются средства на приобретение инсулинов.
Сахарный диабет становится все более дорогим заболеванием, как для самих пациентов, так и для системы здравоохранения страны. С 2000г. по 2008г. только из Республиканского бюджета выделяемая сумма возросла в 8 раз.
Вместе с тем, вызывает тревогу смертность и высокий процент инвалидизации населения по причине сахарного диабета, особенно трудоспособного возраста. От пациентов поступает большое количество жалоб на низкое качество медицинской помощи, недостаток лекарственных средств, особенно для лечения осложнений сахарного диабета.
Исполнительными и представительными органами власти Республики Казахстан, как на национальном, так и на местном уровне, принимаются определенные меры для решения проблем, связанных с сахарным диабетом, но при практической реализации прав пациентов с сахарным диабетом имеется ряд проблемных вопросов, которые значительно снижают достижения и эффективность политики государства в сфере социальной защиты, увеличивая медико-социальное и финансовое бремя диабета.
Недостаточность врачей-эндокринологов, не по наличию ставок, а по физическим лицам, особенно в сельских районах, совмещение терапевтической и эндокринологической специальностей крайне негативно снижают доступ, оперативность и качество квалифицированной специализированной медицинской помощи, ставя под угрозу эффективность затрат государства по обеспечению пациентов с диабетом инсулинами, средствами доставки и контроля.
Из-за недостаточной возможности пациенту с диабетом попасть на прием к врачу-эндокринологу для консультации и получения рецептов, снижается качество лечения заболевания и системная эффективность освоения сахароснижающих препаратов, в том числе инсулина, а также средств доставки и самоконтроля.
Мы знаем, что качество медицинского лечения состоит из:
1) качества, количества, своевременности применяемых медицинских препаратов и, безусловно, их доступности (право выбора препарата; сомнения в качестве препаратов с биологической субстанцией; низок процент закупаемых аналогов инсулина, а к 2005 году Евросоюз переходит только на аналоги, так как это сокращает развитие осложнений от 8 до 30%; препараты по профилактике осложнений — платно; отдаленные районы);
2) качества, непосредственно, медицинского обслуживания (переход на инсулинотерапию, планирование беременности, наблюдение, роды; обслуживание «не ходячих» пациентов; коррупция в сфере здравоохранения; профессиональный цинизм);
3) наличия врачей-эндокринологов (отсутствие — около 70%; невозможность попасть на прием; огромные очереди — пациент должен затратить 4-5 часов, чтобы попасть на прием; терапевты и врачи общей практики не могут назначать инсулинотерапию; профилактика и лечение осложнений на амбулаторном уровне за счет пациента)
4) квалификации, в том числе, как узких специалистов, так и врачей общей практики (страдает диагностика; грубые врачебные ошибки; врачи практически всех нозологий отказываются и боятся работать с пациентами с сахарным диабетом);
5) наличия диабетических центров (отсутствуют);
6) наличия протоколов и стандартов (отсутствуют);
7) подготовки медицинских сестер эндокринологического профиля (отсутствует).
В результате как недостаточной квалификации врачей, необученности пациентов, так и непонимания роли обучения и самоконтроля, в Казахстане, при 100% обеспеченности инсулинами, компенсированных больных — единицы.
Снижение качества лечения заболевания закономерно приводит к развитию острых и поздних осложнений диабета, инвалидизации и смертности. Международными исследованиями доказано, что лечение сахарного диабета типа 1 с осложнениями дороже его лечения без осложнений в 12 раз. При сахарном диабете типа 2 эта разница составляет 24 раза.
В результате государство не только не получает достаточного эффекта от уже произведенных финансовых затрат на амбулаторно-поликлинически гарантированный объем бесплатной медицинской помощи и лекарственное обеспечение, но и провоцирует рост финансовых расходов на стационарное лечение и социальные выплаты, теряя трудоспособное население страны. Недаром в этом году Президент Республики Казахстан Н.А.Назарбаев в своём Послании народу Казахстана отметил: «… следует сделать акцент на профилактике заболеваний, переоценить действующие программы ранней диагностики, методы выявления и лечения заболеваний, внедряя самые прогрессивные методы».
Если даже специализированная медицинская помощь врачей-эндокринологов не приводит к должным результатам по лечению сахарного диабета, то последствия возможной передачи пациентов с диабетом типа 2, а это более 90% от общего количества пациентов с сахарным диабетом, под наблюдение врача общей практики или терапевта, прогнозно можно охарактеризовать недопустимо угрожающими. В 1995г. уже был такой опыт передачи пациентов с сахарным диабетом типа 2 врачам-терапевтам. Помните резкий скачок осложнений и смертности в результате этого эксперимента?
Проблемы с реализацией права на получение оперативной и качественной медицинской помощи у пациентов с сахарным диабетом также возникают:
— при вызове бригады «Скорой помощи», не имеющей возможности в виду недостаточной квалификации врачей, а также отсутствия глюкометров, тест полос и гликогена
достоверно и однозначно диагностировать состояние здоровья пациента с диабетом для оперативного оказания медицинской помощи и оказать эту помощь.
— при планировании беременности, наблюдении и родах; (уже много лет ДАРК предлагает МЗРК перенять опыт Израиля и Грузии в реализации программы «Диабет и беременность», но…).
— в связи с недостаточным количеством врачей — специалистов, способных оказать квалифицированную медицинскую помощь по профилактике, диагностике и лечению острых и поздних осложнений диабета.
— в результате отсутствия закупа препаратов для выдачи по бесплатным рецептам при амбулаторном лечении осложнений сахарного диабета.
— при обращении к специалистам не эндокринологического профиля наблюдаются случаи, что из-за незнания специфики диабета, врач отказывает в помощи, мотивируя это словами: «У Вас же диабет, идите к эндокринологу, или же «У вас же диабет – что же вы хотите».
— при получении медицинской помощи и лекарственного обеспечения пациентов с ампутированными конечностями, парализованных или в состоянии длительной декомпенсации, не имеющих возможности самостоятельно посещать поликлинику (по полтора – два года не могут допроситься прихода врача).
Отсутствие применения международных стандартов и критериев к закупаемым инсулинам создаёт высокий риск закупа дешевого, но низкокачественного инсулина, негативно влияющего и на качество лечения, и на развитие осложнений от возможного его применения. Действующий Закон Республики Казахстан «О лекарственных средствах» описывает только химические лекарственные средства, и имунно-биологические препараты, но не описывает «препараты биологического происхождения». Начиная с марта 2008 года, мы неоднократно передавали в Министерство здравоохранения РК следующие документы:
- Руководство Комитета Европейского Агентства по лекарственным препаратам для применения человеком;
- Директиву Европейского Парламента и Совета Европейского Союза;
- Директиву Совета по кодексу Сообщества, касающегося лекарственных препаратов для человеческого использования.
В Европе и США еще в начале 2000 годов поняли, что малейшее отклонение в процессе производства приведет к ухудшению клинической эффективности и токсическим эффектам. Любым инсулином можно снизить уровень глюкозы в крови, но дальше….? Что будет через год или пять лет применения такого «любого» препарата? В Европе и США в настоящее время для защиты пациентов создан заслон:
— признано, что генерики биологических препаратов нельзя считать и называть генериками, так как это совершенно другие лекарства, их в Европе и США называют «биосимилярами» или «биологически подобными препаратами».
— к их регистрации в Европе и США предъявляются требования как к регистрации другого биологического ЛС, а не генерика, то есть регистрация может осуществляться только по полной схеме: в досье должен полностью описываться сложнейший процесс производства, должны быть предоставлены полные данные доклинических и клинических многоцентровых мультинациональных исследований с многотысячной статистикой в разных странах мира. ДАРК настаивает на включение определения «биосимиляры» в Кодекс «О здоровье народа и системе здравоохранения», так как это, в первую очередь, забота о своих гражданах, а во-вторых — следует учитывать, что не получая возможности регистрировать в странах Европы биологические препараты без вышеназванных исследований, эти препараты усиленно начнут продвигать в странах, где не принято понятие «биосимиляры», в том числе и в Казахстане.
Хочу вновь вернуться к Посланию Президента Республики Казахстан Назарбаева Н.А. народу Казахстана, где чётко говорится: «…. особое внимание должно быть уделено лекарственному обеспечению населения. Необходимо установить жесткий контроль за качеством и стоимостью ввозимых в страну медицинских препаратов», а также процитировать слова Премьер-министра Республики Казахстан, господина Масимова, прозвучавшие на коллегии ведомства: «Главный конкретный результат-это здоровье народа, а не сэкономленные средства».
Эти высказывания не менее актуальны, при закупе таблетированных сахароснижающих препаратов, где не учитываются индивидуальные требования больных, что приводит к развитию дополнительных (не диабетических) осложнений. Ассортимент лекарственных препаратов не соответствует международным требованиям, и даже количество закупаемых препаратов, в среднем по стране, не превышает 70-80% от потребности.
При применении таблетированных препаратов всё чаще возникает требование необходимости подтверждения терапевтической эквивалетности генериков и инновационных препаратов. Сведения о генериках с доказанной эффективностью должны быть доступны для широкой медицинской общественности. Например, в США такая информация предоставляется в «оранжевой книге», в Германии в «списке препаратов с экономической нецелесообразностью применения в компенсаторной системе». Наличие и доступ к такой информации, безусловно, повысит доверие к закупаемым препаратам.
Качественное лечение неизлечимого заболевания (сахарный диабет) так же невозможно без средств самоконтроля уровня глюкозы в крови. Согласно данных международных исследований (Берлин, 2008г) сокращение осложнений в результате грамотного самоконтроля составляет:
нефатальных — на 32%
фатальных — на 51%
Значит, анализ на уровень глюкозы в крови требуется делать каждому пациенту, обратившемуся за медицинской помощью по аналогу, как обязательно делается флюрография или RW.
В 2007 году, решением Правительства РК, впервые осуществлён закуп средств самоконтроля для всех пациентов с сахарным диабетом, принимающих инсулин. После чего практически все регионы стали считать, что их обязательства выполнены, и в результате более 115 тысяч пациентов остались без контроля уровня глюкозы в крови, т.е. их лечение проводилось вслепую. Данная практика не только ухудшает здоровье пациентов, но и провоцирует дополнительные траты на дополнительное лечение. Отрадно заметить, что в этом (2008) году ситуация стала выправляться и облздравы стали закупать тест-полосы дополнительно к республиканскому закупу. Зато наш Минздрав «порадовал» нас, закупив тест-полосы к глюкометрам китайского производства по цене тест-полос европейского или американского производства, переплатив более 30% от их коммерческой стоимости. Не смотря на неоднократно представленную нами информацию о необоснованном завышении цен, нам сложно обвинить Министерство здравоохранения РК в некомпетентности. Компания– поставщик установила такие цены и все! Во избежание подробных ситуаций, мы предлагаем внести в Резолюцию нашей конференции пункт: «Цены на лекарственные средства, оборудование, реогенты и т.д. выставленные для государственного закупа независимо республиканского или местного уровней, не могут быть равными или выше их коммерческой стоимости».
Ещё одна проблема: остаются не обеспеченными тест-полосами глюкометры, закупленные ранее Департаментами здравоохранения. Далее, в этом году в перечень закупаемых средств самоконтроля не вошли микраль-тесты. Мы понимаем возникшее несоответствие, т.е. микраль — тесты должны использоваться врачами, так как это профессиональный инструмент, а по условиям закупа (тендера) их нужно раздавать пациентам. Мы надеемся, что Министерство здравоохранения РК отработает данный вопрос, так как экспресс-диагностика на микроальбинурию крайне важна в первую очередь для детей, подростков и молодых людей с диабетом, ведь именно эта группа пациентов часто погибает от хронической почечной недостаточности.
Применение старых стандартов по расчёту потребности больных сахарным диабетом в шприцах, иглах, тест-полосах для самоконтроля не удовлетворяет даже минимальную потребность и, практически, оставляют пациентов с болезнью один на один. Диабет уже давно признан самым дорогостоящим заболеванием и все траты, кроме сахароснижающих препаратов, ложатся на плечи больных людей. Это было оправдано в годы становления Республики, но в данное время это можно рассматривать как нарушение прав человека на качественную медицинскую помощь.
Нарушается право больных людей на информацию. Согласно международным требованиям и законодательству РК врач обязан предоставить пациенту информацию о применяемых лекарственных средствах, разъяснить по каким мотивам он изменяет схему лечения или назначает другие препараты. По данным Ассоциации, довольно часто любая просьба пациента что-либо разъяснить, рассматривается как посягательство на авторитет врача.
Каждый участник данной конференции получил «Руководство по улучшению лечения диабета: права и задачи», разработанное рабочей группой «Сент-Винсентской Декларации» еще в 1992 году, и остающимися актуальными и сегодня. В ней чётко оговорены права и задачи врача и пациента, и мы надеемся, что оно поможет Вам в дальнейшей работе.
Не смотря на существующее законодательство, нарушается право пациента при проведении исследований новых препаратов в клиниках: не подписываются договора, не обеспечиваются гарантии на оказание медицинской помощи в случае ухудшения состояния здоровья в результате эксперимента, больные не предупреждаются о возможных рисках и последствиях.
В Казахстане полностью отсутствуют Центры по реабилитации пациентов с сахарным диабетом, центры «Диабетической стопы», центры по обучению навыкам жизни с сахарным диабетом. Это увеличивает количество тяжёлых осложнений диабета (ампутация нижних конечностей, слепота, почечная недостаточность, инфаркт, инсульт и т.д.), и провоцирует уменьшение населения как в результате высокой смертности от сахарного диабета, так и уменьшения рождаемости среди женщин с сахарным диабетом. Доказано, что до 85% осложнений можно предотвратить через обучение пациентов. Согласно доказательных данных, озвученных на Всероссийском Диабетологическом Конгрессе в Москве 20 мая 2008г. в результате обучения пациентов достигнуто сокращение случаев госпитализации более чем в 11 раз, сокращение случаев тяжелой гипогликемии-100%, уменьшение количества единиц вводимого инсулина-на 10%.
В Республике в настоящее время в большинстве случаев школы диабета отсутствуют, и/или работают формально; отсутствует само понятие «Методист обучения», отсутствует их подготовка; отсутствует информация о сахарном диабете в курсе валеологии; отсутствует государственная поддержка в развитии спортивного диабетического движения, отсутствует наглядная агитация по проблеме сахарного диабета.
Отсутствуют программы: «Диабет и детство», «Диабет и беременность», «Профилактика осложнений сахарного диабета».
Засилье рекламы продуктов и напитков, запрещённых во многих странах мира и приводящих к развитию избыточного веса, ожирения и сахарного диабета типа 2, нарушает право человека на качественную и полноценную информацию. (Пример: «сникерсни» – опасно для здоровья)
Наблюдается повсеместная дискриминация детей и подростков с сахарным диабетом. Практически невозможно устроить в детский сад ребёнка с диабетом. В школе ни учителя, ни медицинский персонал не знакомы с особенностями поведения и жизни ребёнка с диабетом, что приводит к психологическому дискомфорту. Есть случаи, когда директора школ необоснованно предлагают таким подросткам перейти на домашнее обучение. Медицинский персонал не знает, как оказать даже первую доврачебную помощь, медицинские кабинеты в учебных заведениях недоступны для подростка. Некоторые учащиеся делают инъекции инсулина в туалете, другие уходят с уроков, чтобы сделать укол дома.
Ассортимент в буфетах образовательных учреждений противоречит требованиям диетологии и программам здорового образа жизни. В ноябре прошлого года Ассоциация совместно с Акиматом г.Астана провела в пяти школах столицы открытые уроки о сахарном диабете с демонстрацией фильма «Диабет рядом», снятого при поддержке компании «ЭксонМобил Казахстан Инк.». Поразительный интерес, масса вопросов подтвердили необходимость таких акций. Мы рады, что Министерство образования Республики Казахстан приняло рекомендации диабетической общественности «Школа и дети с сахарным диабетом» и на основании данной информации разработало рекомендательное письмо для всех учебных учреждений Республики Казахстан. Но этого мало. Необходима дальнейшая работа медиков с органами образования по изменению ситуации, особенно в регионах.
Как видим, вышеназванные проблемы препятствуют реализации прав граждан, что негативно влияет на эффективность социальных, экономических, финансовых затрат государства.
Вместе с тем, принципы социальной политики государства в плане исполнения социальных гарантий и обязательств перед гражданами, позволяют рассматривать конструктивный потенциал и возможности решения вышеназванных проблем совместно, объединив функции и ресурсы всех возможно заинтересованных сторон – Правительства РК, Министерств и ведомств РК, Парламента РК, Диабетической Ассоциации РК, международного диабетического сообщества в целях обсуждения и обоснованного выбора решений проблем диабета. Мы поддерживаем высказывание Премьер-министра Республики Казахстан г-на К. Масимова: «Бюджет должен быть ориентирован на результат».
Таким образом, решение проблем диабета, занимающих определенную долю бюджета, тоже должно быть ориентировано на результат. Не на планирование, исполнение и фиксацию мероприятий по закупу препаратов и предоставление медицинской помощи, а на количественно-качественный результат от предоставленной медицинской помощи и лекарственного обеспечения, социальных выплат, содержания больниц и поликлиник. Должна быть разработана базовая экономически обоснованная Концепция, модель организации и предоставления диабетологической помощи, содержащая анализ ситуации, конкретно сформулированные направления деятельности. На базе данной Концепции или Модели целесообразна разработка и принятие единой государственной программы «Диабет», как практического документа, исполнение которого будет содержать стратегические и тактические меры, количественно-качественные показатели и механизмы реализации по комплексному решению проблем диабета.
Ещё в апреле этого года Комиссия по правам человека при Президенте Республики Казахстан и ДАРК рассмотрели и обсудили положение пациентов с сахарным диабетом в Республике Казахстан с точки зрения выполнения прав человека.
Я просто счастлива, что в результате этой работы 24 сентября 2008 года Комиссия рекомендовала Министерству здравоохранения РК разработать госпрограмму борьбы с диабетом, внедрить эффективную модель лекарственного обеспечения на амбулаторном уровне, ввести современный контроль безопасности пищевой продукции и, конечно, повышать качество услуг.
Большое спасибо членам Комиссии.