РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. Часть 1

ВВЕДЕНИЕ

ЗНАЧИМОСТЬ ДИАБЕТА В СОВРЕМЕННОМ МИРЕ

Сахарный диабет относится к числу наиболее рас­пространённых хронических заболеваний. Число людей с диабетом с каждым годом, с каждым десятилетием катастрофически возрастает. Всего три года назад в мире насчитывалось 194 млн людей с диабетом, а в настоящее время это заболевание имеют уже более 250 млн чело­век. По прогнозам экспертов, к 2025 году общая распро­странённость диабета может достичь 334 млн человек, что соответствует 6,3% населения Земного шара.

Благодаря активной позиции мировой общественнос­ти перед правительствами всех стран поставлена задача кардинально изменить подход к лечению диабета.

ОБЩЕЕ ПОНЯТИЕ О САХАРНОМ ДИАБЕТЕ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯХ

Сахарный диабет — заболевание, вызванное наруше­нием продукции и/или действия гормона инсулина, вырабатываемого поджелудочной железой. Основное проявление нарушения действия инсулина — повыше­ние концентрации глюкозы (сахара) в крови (гипер­гликемия). Правильно говорить о диабете как о группе заболеваний. Классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) выделяет несколько его видов, однако основная масса больных — это пациенты с сахар­ным диабетом 1-го и 2-го типа. Кроме них, существуют значительно более редкие специфические типы.

Сахарный диабет как 1-го, так и 2-го типа — хрони­ческие заболевания, полное излечение от которых пока невозможно. Однако в настоящее время разработаны эффективные методы контроля и лечения диабета, при использовании которых это заболевание не приведёт к снижению продолжительности жизни или ухудшению её качества.

Сахарный диабет, как и любое хроническое заболева­ние, характеризуется прогрессирующим течением. При длительном течении диабета могут развиваться поздние (хронические) осложнения. Основная причина развития осложнений — длительно существующая гиперглике­мия.

В КАКИХ ОРГАНАХ РАЗВИВАЮТСЯ ОСЛОЖНЕНИЯ

При диабете в основном поражается сердечно-сосу­дистая и нервная система. В некоторых органах (глаза, почки) страдают мелкие сосуды, эти осложнения иногда называют микрососу­дистыми (микроангиопатии). Микрососудистые ослож­нения развиваются постепенно, долгое время они могут оставаться незаметными для пациента, так как не отража­ются на его самочувствии. Это опасно тем, что осложне­ния удаётся обнаружить лишь на очень поздней стадии, как правило, необратимой, при этом их почти невозмож­но эффективно лечить. Микрососудистые осложнения затрагивают почки и сетчатку глаз, приводя к почечной недостаточности и потере зрения соответственно. При сахарном диабете поражаются сосуды не только мелкого калибра, но и более крупные. Такие осложнения назы­вают макрососудистыми (макроангиопатии). Их про­явления — атеросклероз, ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия, поражение артерий нижних конечностей, инфаркт и инсульт. Особенно они характерны для сахарного диабета 2-го типа в сочетании с избыточной массой тела. Риск раннего развития ИБС очень высок: он в 2-3 раза больше, чем среди населения в целом.

При сахарном диабете в результате длительной гипер­гликемии страдает преимущественно периферическая часть нервной системы — волокна периферических нервов. Такое поражение называют диабетической полинейропатией. Наиболее часто поражаются периферичес­кие нервы нижних конечностей, поэтому ноги наиболее уязвимы при диабете. Помимо этого, на ноги воздейству­ет целый ряд внешних факторов: ходьба, масса тела, обувь и др. При декомпенсированном сахарном диабете к этим факторам присоединяются поражения сосудов, а также плохая заживляемость ран. Диабетическая полинейро-патия опасна развитием язв, флегмоны, гангрены. Этим изменениям может способствовать нарушение кровото­ка по крупным артериям нижних конечностей вследс­твие развития атеросклероза; такие осложнения осо­бенно распространены при сахарном диабете 2-го типа. Развитию осложнений атеросклеротического характера способствует не только гипергликемия, но также высо­кое артериальное давление и избыточное содержание холестерина в крови.

Каким бы типом сахарного диабета вы не болели, цель должна быть одна — поддержание концентрации глюко­зы в крови как можно ближе к нормальному для того, чтобы предотвратить развитие осложнений.

ПОРАЖЕНИЯ НОГ ПРИ ДИАБЕТЕ

Среди осложнений диабета поражение ног занима­ет особое место. В отличие от глаз и почек в нижних конечностях поражаются не мелкие, а крупные сосуды (артерии)1 и, кроме того, характерно поражение нервов (диабетическая нейропатия). Если основной причиной развития диабетической нейропатии является длитель­ная декомпенсация диабета, то поражение артерий пред­ставляет собой проявление атеросклероза и часто связа­но с нарушением обмена холестерина — повышением его концентрации в крови (а также изменением некоторых других, реже определяющихся показателей жирового обмена).

Однако повышенная концентрация глюкозы в крови усугубляет тяжесть атеросклеротического процесса.

Проявления диабетической нейропатии представляют собой разного типа боли в ногах, чувство жжения, «пол­зания мурашек», покалывания, онемения. Эти симптомы могут быть очень мучительны, но другая опасность прак­тически незаметна для человека.

Система кровообращения человека состоит из СЕРДЦА — подобия насоса, качающего кровь в сосуды, и СОСУДОВ. По артериям кровь поступает к органам и тканям. Капилляры — самые мелкие сосуды, в которых происходит обмен кис­лородом и питательными веществами между кровью и тканями. По венам кровь поступает обратно к сердцу. К периферическим артериям нижних конечностей относят бедренные, подколенные, артерии голеней и стоп.

Для нейропатии характерно снижение чувствитель­ности ног: пропадает возможность воспринимать воз­действие высокой и низкой температуры, боль (напри­мер, укол острым предметом), вибрацию и т.д. Это представляет большую опасность, потому что увели­чивает риск и делает незаметными небольшие травмы, например при попадании в обувь посторонних пред­метов, ношении неправильно подобранной обуви, при обработке ногтей, мозолей. Снижение чувствительнос­ти в сочетании с распространённой при диабете и избы­точной массе деформацией стоп приводит к неправиль­ному распределению давления при ходьбе. Это ведёт к травматизации тканей стопы, вплоть до формирова­ния язв в местах наибольшей нагрузки. Участки трав­матизации могут воспаляться, развивается инфекция. Воспалительный процесс в условиях сниженной чувс­твительности протекает без боли, что может привести к недооценке человеком опасности. Самостоятельного заживления не происходит, если компенсация диабета неудовлетворительная, и в тяжёлых запущенных случа­ях процесс может прогрессировать, приводя к развитию гнойного воспаления — флегмоны. При худшем вари­анте развития событий и в отсутствие лечения может возникать омертвение тканей — гангрена.

Преобладание поражения артерий приводит к нару­шению кровоснабжения ног — развитию окклюзионных заболеваний артерий нижних конечностей (ОЗАНК, см. далее). Это более характерно для пожилых людей. Признаком такого поражения на выраженных стади­ях являются боли в ногах при ходьбе (так называемая перемежающаяся хромота). Может беспокоить также зябкость ног. В далеко зашедших случаях развивается омертвение тканей кончиков пальцев или пяточной области. Предрасполагает к развитию осложнений такого характера, кроме повышенного уровня холесте­рина крови, высокое артериальное давление и курение. Атеросклероз может параллельно поражать и артерии сердца, головного мозга.
Возможно сочетание сосудистых нарушений с нейропатией. В этих случаях вероятность развития гангрены, а значит, ампутации конечности особенно велика.

Поражения ног у пациентов с сахарным диабетом 1-го и 2-го типа различаются. У молодых больных чаще воз­никают поражения нервных окончаний (диабетическая полинейропатия), связанные с длительно существую­щей гипергликемией. В более зрелом возрасте возможно поражение крупных сосудов, что более характерно для пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ПОЛИНЕЙРОПАТИЯ

Диабетическая полинейропатия проявляется разно­образными болями в ногах, чувством жжения, «гуде­ния», «ползания мурашек», покалывания, онемением. Эти симптомы могут быть очень мучительными, и в то же время весьма изменчивыми. С другой стороны, при диабетической полинейропатии снижается чувстви­тельность ног, что происходит практически незаметно для больного. При этом пациент теряет возможность правильно и своевременно реагировать на внешние воз­действия, угрожающие его здоровью: перегрев или пере­охлаждение ног остаются незамеченными, повышая риск возникновения ожогов и отморожений, в том числе глу­боких. Раны, ссадины, потёртости также не обращают на себя внимание пациента вследствие снижения болевой и тактильной (ощущение прикосновения) чувствитель­ности, что может привести к образованию язвы и тяжё­лых гнойно-воспалительных осложнений. Снижение вибрационной и тактильной чувствительности приводит к нарушению походки (пациент не чувствует рельеф грунта, по которому идёт, и не меняет положение ступ­ни в соответствие с его поверхностью), неправильному распределению массы тела по стопе и повреждению суставов и связок стопы. Этот эффект усиливается при наличии у пациента избыточной массы тела. В резуль­тате этого травмируются ткани стопы вплоть до образо­вания язв в местах наибольшей нагрузки. Возникает так называемый синдром диабетической стопы. Развивается воспаление травмированных участков кожи и присоеди­няется инфекция, часто вследствие того, что воспаление в условиях сниженной чувствительности протекает без­болезненно, больные недооценивают степень опасности своего состояния.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ МАКРОАНГИОПАТИЯ

Как говорилось выше, макроангиопатии (пораже­ние крупных сосудов-артерий) более характерны для пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, но нужно помнить, что и для пациентов с сахарным диабетом 1-го типа увеличивается риск раннего развития этих ослож­нений.

При сахарном диабете в разной степени поражают­ся крупные сосуды всех органов, а также магистраль­ные сосуды. Длительно сохраняющаяся гипергликемия в сочетании с другими факторами разрушает стенку сосудов, изменяет её свойства, приводит к прогресси-рованию атеросклероза и образованию атеросклероти-ческих бляшек и тромбов. Последние могут частично либо полностью перекрывать просвет сосуда, лишая крови все снабжаемые им ткани. Особенно опасны про­явления макроангиопатии в сосудах сердца, головного мозга, почек, ног. На поверхности атеросклеротических бляшек образуются тромбы, которые при отрыве вызы­вают развитие инфаркта миокарда и инсульта головно­го мозга. К клиническим проявлениям макрососудис-тых осложнений относятся: ИБС, цереброваскулярные заболевания (нарушения кровоснабжения головного мозга), окклюзионные заболевания артерий нижних конечностей (ОЗАНК). Здесь мы подробно остановим­ся на проявлениях макроангиопатии на нижних конеч­ностях.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ МАКРОСОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Изменения в стенке сосуда развиваются постепенно и особенно быстро они прогрессируют, если вам больше 50 лет и кроме сахарного диабета вы имеете один или несколько нижеследующих факторов риска:

• курение;
• высокое артериальное давление (артериальная гипертензия);
• высокая концентрация холестерина (дислипидемия);
• повышенная свёртываемость крови (гиперкоагуляция);
• хроническая почечная недостаточность;
•ожирение;
• менопауза;
• малоподвижный образ жизни;
• наследственная предрасположенность.
Все люди с сахарным диабетом относятся к группе риска развития ОЗАНК. Стоит отметить, что если у вас сахарный диабет 1-го типа с длительным стажем, то вне зависимости от возраста вы можете иметь несколько факторов риска.

ОККЛЮЗИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Основное проявление макроангиопатии на нижних конечностях — окклюзионные заболевания артерий (ОЗАНК), приводящие к затруднению артериального кровотока ниже уровня поражения. Несмотря на то что большинство людей никогда не слышали о них, ОЗАНК часто становятся причиной инвалидности, нестерпимой боли и вынужденного изменения образа жизни. Кроме того, у пациентов с ОЗАНК увеличивается риск разви­тия инфаркта и инсульта.

Десятки тысяч людей в России имеют ОЗАНК. Многие люди с сахарным диабетом даже не подозревают о нали­чии у них ОЗАНК. Данное осложнение можно легко выявить с помощью профессионального медицинского обследования.ОЗАНК проявляется сужением (стенозом) или пол­ным закрытием (окклюзией) просвета артерий нижних конечностей. Наиболее частой причиной нарушения кровоснабжения становится атеросклероз, то есть отло­жение холестерина в сосудистой стенке с образованием бляшек, сужающих его просвет. Таким образом,недостаточное поступление крови к ногам может ста причиной развития таких симптомов, как слабость, бь трая утомляемость, тяжесть, судороги и боль в ног; плохое заживление ран. Боли и судороги в икроно: ных мышцах возникают даже после непродолжительн» ходьбы, и человек вынужден остановиться и ждать, по боль утихнет, прежде чем продолжить путь. Такой ди комфорт или болевая реакция называются перемежающейся хромотой.

Следует помнить, что у пациентов с сахарным диабетом! Из-за сниженной чувствительности нижних конечносте (диабетическая полинейропатия) боли имеют менее интенсивный характер или вовсе отсутствуют.

Многие люди ошибаются, принимая перемежающюся хромоту за суставные боли, или связывают её с пожилым возрастом. Если вас на фоне диабета (и даже без него) беспокоит усталость, судороги или боль ногах, то вам обязательно следует пройти обследование устанавливающее состояние кровотока.

Дальнейшее прогрессирование ОЗАНК приводит появлению постоянных болей в нижних конечностях не только во время ходьбы, но и в покое, образуются язвенные изменения на пальцах или пяточной области, приводящие к развитию гангрены, что может повлечь за собо необходимость ампутации.