Кайназаров A.A., Жазыкбаева К.Т. Ph.D (Доктор философии в медицине). Внештатный научный сотрудник Института глазных болезней г.Базель ( Швейцария). Член общества офтальмологов Европы. Член трансконтинентального общества функциональной диагностики.
Эта брошюра поможет Вам больше узнать о глаукоме, понять методы ее диагностики и лечения и научиться жить с этим заболеванием.
Глаукома — это хроническое прогрессирующее заболевание глаз, характеризующееся гибелью нервных клеток сетчатки и нервных волокон, составляющих зрительный нерв и повышением( хотя и не всегда) внутриглазного давления.
А теперь мы рассмотрим, как мы видим.
Все, что мы видим через хрусталик и стекловидное тело отображается на сетчатке. Сетчатка — это и есть главное звено в акте зрения. Сетчатка состоит из клеток, которые называются колбочки и палочки. Под ними находится слой ганглиозных клеток, которые переходят в зрительный нерв. Колбочки и палочки воспринимают все, что мы видим вокруг , преобразуют эту информацию в нервные импульсы, затем передают в ганглиозные клетки. Ганглиозные клетки передают нервные импульсы по зрительному нерву в мозг. Таким образом, сетчатка является главной воспринимающей частью, а ганглиозные клетки и зрительный нерв — главной проводящей частью, соединяющей глаз и мозг. При глаукоме в первую очередь страдают ганглиозные клетки, затем погибают волокна зрительного нерва. Из-за этого постепенно сужается поле зрения . Так, к последней стадии глаукомы оно сужается настолько, что как-будто мы смотрим в замочную скважину. При этом колбочки и палочки могут оставаться неповрежденными даже в последней стадии глаукомы, и зрение может быть хорошим ( даже 100%). И поэтому, у таких больных зрение сохраняется длительное время, но глаукома приводит к постепенному отмиранию зрительного нерва. И к тому времени, когда человек перестает видеть , зрительный нерв погиб полностью, тогда уже любое лечение практически бесполезно. Таким образом, глаукома такое заболевание, когда все, что видит глаз не доходит до мозга из-за того, что нервные импульсы не передаются в мозг из-за гибели ганглиозных клеток и зрительного нерва.
По приблизительным подсчетам, около 70 миллионов людей во всем мире страдают глаукомой, но только половина знает об этом диагнозе и еще меньший процент получает адекватное лечение. Около 7 миллионов пациентов с глаукомой страдают слепотой на оба глаза, и это число постоянно растет.
До сих пор причина заболевания этого заболевания неизвестна, в то же время установлено ряд факторов, повышающих риск развития глаукомы:
- Возраст старше 35 лет. Чем старше человек, тем риск выше
- Наличие глаукомы у ближайших родственников ( наследственный характер)
- Наличие сопутствующих заболеваний сердечно- сосудистой системы: Артериальная гипертония и гипотония, вегетососудистая дистония, мигрень и т.д.
- Сахарный диабет
- Воспалительные заболевания суставов
- Близорукость
- Длительное применение гормонов
Если Вы старше 35 лет, и Вы обнаружили у себя какой-либо из перечисленных выше факторов риска, мы настоятельно рекомендуем Вам проконсультироваться у офтальмолога.
Повышенное внутриглазное давление является одним из основных факторов риска глаукомы.
В норме внутри глаза постоянно вырабатывается, а потом выводится через дренажную систему внутриглазная жидкость, функция которой заключается в обеспечении питанием и кислородом клеток сетчатки и зрительного нерва и освобождении их от продуктов обмена. Образование и отток жидкости хорошо сбалансирован. Жидкость постоянно оттекает через зрачок через две дренажные системы. Одна работает днем, другая ночью. Нарушение оттока происходит из-за целого ряда причин:
- Дренажная система слипается из-за распространения воспалительного процесса по организму (например, как отек суставов при ревматизме) 2.Закупорка дренажной системы продуктами обмена веществ
- Угол передней камеры закрыт корнем радужки. Из-за этого внутриглазная жидкость не попадает в дренажную систему.
При нарушении оттока внутриглазная жидкость накапливается в глазу, что приводит к повышению внутриглазного давления, которое сдавливает ганглиозные клетки и клетки зрительного нерва, повреждает их , что ведет к их гибели, а следовательно к снижению зрения и слепоте.
Контроль ВГД — одна их основных целей в лечении глаукомы. При контролируемом значении ВГД — риск поражения зрительного нерва снижается, таким образом, вероятность сохранения зрения повышается.
Схема обследования пациентов , страдающих глаукомой или с подозрением на глаукому.
- Острота зрения ( с коррекцией) (Визометрия).
2.Осмотр переднего отдела глазного яблока (Биомикроскопия)
3.Осмотр глазного дна (Офтальмоскопия)
4.Измерение внутриглазного давления (Тонометрия)
5.Осмотр угла передней камеры (Гониоскопия)
6.Измерение показателей продукции и оттока внутриглазной жидкости (Тонография)
7.Исследование полей зрения ( периметрия)
8.Исследование центрального поля зрения ( ЦПЗ)
9.Исследование функции клеток сетчатки и зрительного нерва ( ЭФИ)
10.Исследование кровотока в сосудах сетчатки и
зрительного нерва (Цветная допплерография)
- Определение структуры и размеров ( толщина , объем) сетчатки и диска зрительного нерва (ОСТ)
Одним из наиболее важных диагностических исследований является исследование полей зрения — периметрия. Это метод позволяет определить насколько сужено поле зрения из-за гибели клеток и играет важную роль в выявлении прогрессирования глаукомы. Например, важно знать, как изменилось поле зрения на фоне проведенного лечения?. Если ухудшилось, то лечение нужно изменить . Однако изменения в поле зрения возникают у больных, когда уже потеряно 30-35% волокон зрительного нерва.
Есть более чувствительный метод обследования — это электрофизиологическое исследование глаза ( ЭФИ) , который может выявить глаукому на самых ранних этапах, когда поражается только 5 % ганглиозных клеток ( которые поражаются первыми), когда другие методы еще не выявляют глаукому. Более того, ЭФИ позволяет провести дифференциальную диагностику других заболеваний глаз с глаукомой, что очень важно для постановки правильного диагноза и выбора дальнейшего лечения. Также ЭФИ очень важно проводить, когда глаукома развивается на фоне сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет , гипертония или близорукость , когда поражаются клетки сетчатки (колбочки и палочки) и зрительного нерва , и врачу необходимо знать насколько страдает глаз от глаукомы и насколько от сахарного диабета, близорукости и других заболеваний. Это очень важно для выбора оптимального лечения.
Более того, ЭФИ является единственным методом, который позволит определить насколько поражен зрительный нерв при катаракте или кровоизлияниях, когда не просматривается глазное дно
Большое значение в развитии глаукомы является то , в каком состоянии находятся сосуды глаза и как питается зрительный нерв и сетчатка. При лечении глаукомы важно не только снизить давление и приостановить гибель клеток, но и улучшить кровоснабжение глаза. Для этого у пациентов , страдающих глаукомой проводится цветная допплерография — это обследование позволяет выявить нарушения кровообращения в сосудах, питающих сетчатку и зрительный нерв. Это позволит применить в лечении необходимые препараты, которые улучшат кровоток ( питание)
Зрительного нерва и сетчатки. Особенно важно, когда у пациента есть заболевание сердечно- сосудистой системы : сахарный диабет артериальная гипертония и артериальная гипотония, вегето- сосудистая дистония. А также нарушения микроциркуляции в сосудах головного мозга ( инсульты, травмы и др.)
К сожалению, глаукому в настоящее время излечить полностью невозможно. Однако при ранней диагностике заболевания и правильном лечении можно приостановить прогрессирование болезни. Об этом можно судить по уровню внутриглазного давления (оно должно оставаться в пределах нормы), отсутствию нарастания дефектов поля зрения, отсутствию отрицательной динамики по показателям ЭФИ, нормальных показателей кровотока в сосудах глаза.
Существуют три основных метода лечения глаукомы: медикаментозный, лазерный и хирургический. Только врач, на основании многих факторов, может выбрать оптимальный метод лечения и лекарственный препарат индивидуально. Для достижения наилучших результатов лечения следует тщательно выполнять все рекомендации врача.
КЛАССИФИКАЦИЯ РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ ГЛАУКОМЫ
- ВРОЖДЕННАЯ ГЛАУКОМА — повышение ВГД обнаружено при
рождении или развивается во время первых недель жизни.
Врожденная форма — редкая форма. Часто поражаются оба глаза, чаще болеют мальчики. Обычно глаукома связана с наследственностью. Повышение ВГД вызвано нарушением формирования в дренажной системе во время внутриутробного развития. У таких малышей не происходит нормального оттока жидкости, она накапливается в глазу и наступает повышение ВГД. У детей, страдающих врожденной глаукомой отмечается увеличение размеров глазных яблок. Может быть светобоязнь, слезотечения, что заставляет малышей постоянно жмуриться, крепко сжимать веки и тереть глаза.
- ДЕТСКАЯ ( или инфантильная) ГЛАУКОМА — когда ВГД повышается в
течении первых лет жизни ребенка .Редкая форма.
Вид врожденной глаукомы, только повышение ВГД происходит позже, т.к дренажная система более сформирована. Глаза не увеличены в размерах, нет слезотечения и светобоязни.
Это вид глаукомы обнаруживается случайно при обычном обследовании, либо при обследовании прицельно в связи с наличием глаукомы в роду. Лечение зависит от тяжести заболевания. При умеренно выраженном заболевании можно начать с капель, снижающих ВГД, но обычно требуется проведение хирургической операции.
ЮВЕНИЛЬНАЯ ГЛАУКОМА — повышение ВГД происходит в старшем детском или юношеском возрасте и часто является наследственным. Редкая форма
- Наиболее распространенная форма —
ПЕРВИЧНАЯ ОТКРЫТОУГОЛЬНАЯ ГЛАУКОМА разделяется на :
- A) глаукома с повышенным внутриглазным давлением, когда поражается
зрительный нерв и высокое ВГД
Б) глаукома с нормальным давлением , когда поражается зрительный нерв, но внутриглазного давление нормальное
- B) Глазная гипертензия — при повышенном ВГД нет поражения зрительного
нерва.
5.Первичная закрытоугольная глаукома ( Острый приступ закрытоугольной глаукомы). Во время приступа внутриглазное давление повышается до очень высоких значений, причиняя сильную головную и глазную боль. Этот приступ может сопровождаться желудочными спазмами, тошнотой, рвотой. Во время приступа глаз резко краснеет, зрение затуманено.
ВТОРИЧНАЯ ГЛАУКОМА :
1) вторичная открытоугольная глаукома
а) псевдоэксфолиативная глаукома
б) пигментная глаукома
в)другие причины развития вторичной открытоугольной глаукомы:
— на фоне перезревания катаракты
— при кровоизлияниях внутри глаза
— опухоль также может нарушать отток внутриглазной жидкости за счет разрастания, так и при проникновении опухолевых клеток через влагу в дренажную сеть.
г)операция по поводу отслойки сетчатки может спровоцировать резкое повышение ВГД
д) острое воспаление ( увеит, ирит и др.)
2) Вторичная закрытоугольная глаукома
А) неоваскулярная глаукома — часто возникает на фоне сахарного диабета, когда на радужке разрастаются новообразованные сосуды и блокируют пути оттока внутриглазной жидкости
Точная диагностика является основой для проведения оптимальной терапии. Прогрессирующая потеря зрения, вызванная глаукомой и ведущая, к полной слепоте, практически всегда может быть предотвращена с помощью своевременного и правильного лечения при условии содействия в этом самого пациента.
ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ
Главной задачей лечения глаукомы является поддержание зрения больного глаукомой в течение всей его жизни.
В большинстве случае, для нормализации ВГД используют лекарственные препараты. Если они оказываются неэффективными, то требуется хирургическое вмешательство.
Только врач, на основании многих факторов, может выбрать оптимальный метод лечения и лекарственный препарат в каждом конкретном случае,
Для глаукомы характерна гибель нервных клеток сетчатки и зрительного нерва, и их замена не происходит, что очень важно. Таким образом, если глаукома началась, то не может быть уже полностью излечена. И тем не менее шанс некоторого восстановления зрительных функций при глаукоме существует. Это касается тех случаев, когда отдельные нервные волокна не функционируют должным образом, но окончательно не погибли. При правильном лечении глаукомы, в некоторой степени возможно их восстановление, а следовательно, и улучшение дефектов в поле зрения.
Для лечения глаукомы существуют различные , но взаимодополняющие пути:
- снижение и стабилизация ВГД
- улучшение и стабилизация кровообращения глаза
- нейропротекция — защита нервных клеток от повреждения
В большинстве случае, для нормализации ВГД используют лекарственные препараты. Если они оказываются неэффективными, то требуется хирургическое вмешательство.
Только врач, на основании многих факторов, может выбрать оптимальный метод лечения и лекарственный препарат в каждом конкретном случае.
Внутриглазное давление может быть снижено:
1) хирургически
2) лазерным лечением
3) медикаментозно
Хирургическое лечение проводится для создания оттока жидкости из глаза с помощью скальпеля и специальных инструментов формируется дополнительный канал для оттока жидкости.
К сожалению, глаукома развивается на фоне закупорки этих каналов, формирующих дренажную систему , поэтому если глаукома продолжает развиваться, то это указывает, что продолжается процесс закупорки этих каналов, даже тех, что сформировали во время операции.
Поэтому очень часто приходится делать операции неоднократно.
2) Лазерное лечение.
- Используется лазер, формирующий маленькое отверстие в радужке без необходимости проведения операционного разреза тканей глаза. Это создает хорошие условия для нормального положения радужки, от которого зависит отток жидкости из глаза. После проведения процедуры может временно снижаться зрение. Затуманивание обычно проходит через несколько часов, самое длительно — через двое суток. Также возможно временное повышение ВГД, поэтому в течение первого дня после процедуры рекомендуется наблюдение пациента офтальмологом, который может при необходимости провести нужное лечение.
После проведения лазерной терапии иногда возникает необходимость в применении противовоспалительных капель в течение нескольких дней.
2.Другой вид лазерной операции — это в области закупоренных пигментом каналов, по которым оттекает жидкость, наносят от 50 до 100 лазерных точек. На их месте формируются рубцы, что вызывает снижение ВГД. Недостатки метода: а) метод эффективен только у 50% пациентов в)эффективность лечения не более 3 лет
Сама лазерная процедура безболезненна и занимает несколько минут.