Поражения нижних конечностей являются одной из главных причин инвалидизации больных сахарным диабетом. Эта патология (“диабетическая стопа”) наносит колоссальный экономический ущерб обществу: стоимость лечения диабетической язвы составляет сейчас тысячи тенге, а в случае ампутации – возрастает в 2-3 раза. Ранее под профилактикой синдрома “диабетическая стопа”: понимали широкое применение ангиопротекторов, (трентал, доксиум) т.к. считалось, что главным патогенетическим фактором в развитии этой патологии является диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей и сенсомоторная полинейропатии.
Выделяют несколько функций стопы: опорная; аккомодационная (приспособление к неровной поверхности); рессорная (копмпенсацмия механической нагрузки); толчковая. Утрата или поражение любой из этих функций приводит к возникновению механической перегрузки стопы. Например, нагрузка на каждую стопу за время ходьбы на 1км, при весе человека 70кг, составит более 60 тонн, а в случае их патологии возрастает в 3-10 раз, в зависимости от веса пациента и характера заболевания. Неудивительно, что это повторяющееся воздействие со временем приводит к поражению костно-суставного аппарата стопы. Этот процесс ускоряется и приобретает некоторые особенности, если человек носит неподходящую обувь и имеет деформированную, тугоподвижную, малочувствительную, как при сахарном диабете, стопу. При последней патологии происходит специфическая деформация стоп: крючковидная и молоточкообразная деформация пальцев, отклонение их к тылу стопы, деформация переднего отдела стопы с образованием натоптышей. В результате определенные места на стопе испытывают большие нагрузки, что должно вызывать боль или, по крайней мере, – ощущение дискомфорта. Но больной диабетом с полинейропатией этих тревожных сигналов и не чувствует! Продолжая ходить, пациент подвергает свою стопу колоссальным перегрузкам, которые приводят сначала к асептическому аутолизу тканей, а затем – к формированию язвы. Необходимо отметить, что язвы локализуются на месте натоптышей , т.е в областях, где нагрузка особенно высока: проекции головок плюсневых костей, I, III, и V пальцы, или в местах сдавливания обувью. Нагрузка может быть столь высока, что возникают переломы костей стопы, которые также остаются незамеченными вследствие потери болевой чувствительности. Конечно, каждый конкретный случай требует индивидуального плана консервативного лечения и, прежде всего, компенсации диабета (т.е. сахар крови натощак 5.5ммольл и после еды через 2 часа 7,5ммольл). Однако когда у пациента уже сформировался “синдром диабетической стопы”, структурные аномалии необратим. В этой ситуации на первый план выходит сведение к минимуму механического воздействия на стопу и специальный уход, направлены на профилактику повреждений. Прежде всего таким больным необходимы ортопедические стельки, которые позволят снять нагрузку с мест избыточного давления. В последнее время, учитывая особенности патогенеза синдрома диабетической стопы и причины возникновения язв, большое внимание уделяется специальному уходу за стопами.
Рекомендации по выбору обуви в зависимости от категории риска (по SIMS и CAVANAGH, 1988г
Категория риска
Вид обуви
0 = без нарушения чувствительности
Обычная готовая обувь, соответствующая размеру стопы
1 = с нарушением чувствительности
Готовая обувь с широким носком, мягкой подметкой, мягкими краями и язычком, без внутренних швов
2 = нарушение чувствительности плюс деформация
Индивидуальная ортопедическая обувь, с учетом конкретной деформации
3 = нарушение чувствительности плюс ограничение подвижности суставов
Ортопедическая обувь как при категории риска 2, с особым вниманием на переднюю часть обуви
4 = нарушение чувствительности плюс деформация плюс язвенный дефект в прошлом плюс участки омозолелости
Ортопедическая обувь как при категории риска 3
5 = артропатия Шарко
Ортопедическая обувь сложного типа
Одним из условий профилактики язвенных дефектов у лиц с нарушением углеводного обмена является обучение больных правилам ухода за ногами
Правила ухода за ногами для больных сахарным диабетом относящиеся к группе риска развития синдрома диабетической стопы .
1. Самое незначительное воспаление на ногах при диабете может перерасти в большую проблему. Даже при небольшом воспалении необходимо обратиться к врачу.
2. Ежедневно мойте ноги и осторожно, не растирая, вытирайте их промокающими движениями. Не забывайте о межпальцевых промежутках! После душа или плавания ноги нужно тщательно просушить.
3. Ежедневно осматривайте ноги, чтобы вовремя обнаружить волдыри, порезы, царапины и другие повреждения, через которые может проникнуть инфекция. Не забудьте осмотреть промежутки между пальцами! Подошвы стоп можно легко осмотреть с помощью зеркала. Если вы сами не можете сделать это, попросите кого-нибудь из членов семьи.
4. Не подвергайте ноги воздействию жары и холода. Воду в ванной сначала проверяйте рукой, чтобы убедиться, что она не очень горячая. Если ноги мерзнут по ночам, надевайте теплые носки. Не пользуйтесь грелками или другими горячими предметами для согревания ног!
5. Ежедневно осматривайте свою обувь – не попали ли в нее посторонние предметы, Не порвана ли подкладка. Все это может поранить или натереть кожу ног.
6. Очень важно ежедневно менять носки или чулки (желательно светлых тонов т.к. сразу заметна выделяемая кровь). Носите только подходящие по размеру чулки или носки. Нельзя носить заштопанные носки или носки с тугой резинкой.
7. Покупайте только ту обувь, которая с самого начала удобно сидит на ноге; не покупайте обувь, которую нужно разнашивать или растягивать. Не носите обувь с узкими носками или такую, которая сдавливает пальцы.
8. Никогда не надевайте обувь на босую ногу. Никогда не носите сандалии или босоножки с ремешком, который проходит между пальцами.
9. Никогда не ходите босиком, особенно по горячей поверхности.
10. При травмах ссадины, порезы и т.п. обработайте 3% раствором перекиси водорода или специальными средствами (диоксидин, фурациллин) и наложите стерильную повязку. Йод, “марганцовка”, спирт и “зеленка” противопоказаны из-за красящего, подсушивающего и дубящего действия.
11. Для удаления мозолей и участков ороговевшей кожи используйте пемзу или специальные пилки для кожи. Никогда не пользуйтесь химическими веществами или препаратами для размягчения мозолей (типа пластыря “Солипод”). Никогда не удаляйте мозоли режущими инструментами (бритва, скальпель и т .п.).
12. Ногти на ногах нужно обрезать прямо, не закругляя уголки (уголки можно подпиливать).
13. Грибковое поражение ногтей требует активного лечения, так как повышает риск осложнений. Для профилактики (и в ряде случаев лечения) грибковой инфекции пользуйтесь лечебным лаком для ногтей “Лоцерил”, особенно при посещении бассейна, бани и т п.
14. Вам не следует курить.
15. При сухости кожи ног смазывайте их (но не межпальцевые промежутки) жирным кремом (содержащим персиковое, облепиховое и тому подобные масла или специальное масло для ухода за кожей).
В нашем центре оказывается специализированная медицинская помощь больным сахарным диабетом, у которых развилась диабетическая стопа. Больной осматривается эндокринологом, сосудистым хирургом, ортопедом, при условии совместного плана лечения и обследования.
Врач эндокринолог Адаменко Л.А
Сосудистый хирург
д.м.н Еренгалиев С.Е
Хирург ортопед Краморенко К.А