Диабетическая нефропатия
Коварство этого осложнения диабета, как и многих других, заключается в том, что диабетическая нефропатия начинается и развивается бессимптомно, незаметно для человека. И даже обычные лабораторные анализы, которые вы делаете регулярно в поликлинике, не позволяют до поры до времени его обнаружить. Когда же появляются явные признаки поражения почек, оказывается, что ситуация зашла настолько далеко, что не менее 80 процентов ткани почки уже повреждено. Следует отметить, что современная медицина уже достаточно детально разобралась в механизмах развития нефропатии, знает о факторах, предрасполагающих к поражению почек. Благодаря этому разработаны эффективные методы ранней диагностики и современного лечения нефропатии, которые могут предотвратить или замедлить ее прогрессирование.
Важнейшая функция почек – удаление из крови конечных продуктов обмена веществ, а также других токсинов. Кроме того, почки принимают участие в регуляции водного и минерального обмена, поддержании нормального артериального давления. В почках образуются и некоторые жизненно важные гормоны.
Почки состоят из большого количества почечных клубочков, которые образованы мелкими капиллярами. Стенка такого капилляра и выполняет роль фильтра между кровью и мочой. Помимо клубочков в почках имеется развития система канальцев (тоненьких трубочек), где происходит окончательное отделение «нужных» веществ от «ненужных» и всасывание первых обратно в кровь. Таким образом, в мочу попадают продукты распада белков, лишни е минеральные вещества, а в крови остаются белки, витамины, гормоны и необходимые организму соли.
На сегодняшний день установлено, что пусковым механизмом развития нефропатии при диабете, независимо от его типа, является хроническая гипергликемия – длительно повышенный уровень сахара в крови.
Вскоре после заболевания в сосудах почек усиливается кровоток, в капиллярах почечных клубочков повышается давление – это начальные, функциональные изменения в почках, которые постепенно приводят к более серьезным повреждениям. Но сказанное вовсе не означает, что это осложнение неизбежно, непоправимо и оно не минует каждого из пациентов.
Начальные изменения в почках можно не только остановить, но и полностью устранить полной компенсацией сахарного диабета. Нормализация сахара крови восстанавливает правильную работу почек, и нефропатия не прогрессирует.
Если же диабет плохо компенсирован, изменяется нормальное строение почечных клубочков. Стенка капилляра уплотняется, в ней увеличивается размер пор, через которые происходит фильтрация жидкости и молекул различных веществ в мочу. В норме эти отверстия очень маленькие и не позволяют нужным для организма веществам, в частности белкам, выделяться из организма. Поэтому здоровые почки не пропускают белок в мочу, за исключением минимальных количеств альбумина (молекулы этого белка имеют наименьший размер).
Когда изменения в почечных клубочков нарастают, все больше альбумина начинает поступать в мочу. Когда его количество превышает 30 мг в сутки, развивается так называемая микроальбуминурия. При микроальбуминурии почки еще вполне справляются со своей ролью фильтра. Никаких признаков их поражении при клиническом осмотре пациента пока не обнаруживается. Небольшое количество альбумина в моче9от 30 до 300 мг в стуки) не выявляется и при обычном обследовании, в частности при общем анализе мочи._ Однако именно микроальбуминурия говорит о том, что начался отсчет времени до появления симптомов нефропатии.
Что же делать? Как «поймать» первые следы белка в моче, чтобы своевременно начать действовать?
Альбумин в моче можно обнаружить специальными тест-полосками, но они не всегда доступны каждому пациенту. Есть ли возможность распознать начальную стадию нефропатии другим способом? Да, в каждой поликлинике можно сделать простое и точное исследование мочи, чтобы получить ответ на этот вопрос. Но чтобы ответ был верным, нужно очень четко выполнять правила забора мочи для анализа. Давайте об этом поговорим подробнее, потому что только от самого человека с диабетом полностью зависит качество материала, который сдается на исследование.
Прежде всего вы должны взять чистую 2- или 3 – литровую стеклянную банку. Подчеркиваю: она должна быть абсолютно чистой – нужно вымыть ее с мылом, затем тщательно смыть с внутренней поверхности моющее средство, пропарить над кипящим чайником. Точно также нужно подготовить маленькую емкость (не менее 150 мл). В большую банку собирается все суточное количество мочи. Банку с мочой в течении этих суток держим под чистой крышкой, в темном и не жарком месте. По истечении суток отливаем 150 мл в отдельную чистую банку и по возможности сразу же несем в поликлинику, указав на направлении суточное количество мочи. Материал для исследования можно хранить в холодильнике, но не более суток.
Если в суточном количестве мочи устанавливается наличие белка, врач назначает лечение, направленное на нормализацию функцию почек. Следует отметить, что лечение нефропатии на ранней стадии эффективно и позволяет полностью остановить патологический процесс. Именно поэтому так важно своевременно выявлять микроальбуминурию и аккуратно выполнять предписания лечащего врача. Обычно они заключаются в назначении препарата, который улучшает фильтрационную функцию почек. Этот препарат надо принимать всего 1 раз в день в течении 2 – 3 месяцев, после чего следует снова исследовать суточную мочу на содержание белка.
Нормализация уровня сахара в крови, контроль артериального давления, отказ от курения и прием ингибитора ангиотензинпревращающего фермента позволяют нормализовать работу почек на стадии микроальбуминурии.
Если на стадии микроальбуминарии меры не приняты, нет стойкой нормализации гликемии, не назначена соответствующая терапия, то процесс развивается дальше. Когда содержание альбумина в моче превысит 300 мг в сутки, наступает следующая стадия нефропатии – стадия клинических проявлений. Тогда выделяемое почками количество белка уже обнаружит стандартный анализ мочи, который мы часто сдаем в поликлинике. На этой стадии повышается и артериальное давление, особенно диастолическое (нижнее), например, цифры могут быть следующими: 150/90, 160/110.
Если почки работают с большим напряжением, часть клубочков перестает функционировать – стенки почечных капилляров настолько уплотняются, что клубочки «закрываются», наступает их склероз. Чем больше клубочков не работает, тем сложнее почкам выполнять роль фильтра. И в конце концов они перестают справляться с нагрузкой. Тогда вредные для организма продукты обмена веществ начинают накапливаться в крови и могут развиться симптомы отравления этими токсическими веществами. Появляются признаки хронической почечной недостаточности (ХПН), которая с большим трудом поддается лечению. На этой стадии отмечаются выраженные отеки, уменьшение количества мочи по сравнению с количеством выпитой жидкости; артериальная гипертензия плохо поддается лечению препаратами, ранее снижавшими давление; могут быть тошнота, жидкий стул без видимой причины; развивается общая слабость, проявляются признаки малокровия. Эффективное лечение ХПН возможно с применением гемодиализа или перитонеального диализа, когда кровь очищается от шлаков с помощью специальных аппаратов, что связано с многими сложностями и влияет отрицательно на качество жизни. Пересадка почки также очень проблематична и по подбору донора, и по неопределенности конечного результат.
Именно поэтому столь важно раннее выявление нефропатии, для чего необходимо регулярно, не реже одного раза в год исследовать содержание белка в суточной моче.
Это правило особенно важно выполнять людям с диабетом 2 типа – мы часто не знаем, сколько времени прошло с момента их заболевания до выявления диагноза, а вы уже поняли, что как только появляется стойкая гипергликемия, почки сразу же начинают на нее реагировать.
Кроме того, важно регулярно измерять артериальное давление независимо от того, есть ли у вас гипертония или АД в основном нормальное. Даже периодическое повышение кровяного давления крайней неблагоприятно влияет на функциональное состояние почек.
Людям с диабетом, старше 45 лет важно регулярно проверять и уровень холестерина в крови, особенно те его фракции, которые способствуют прогрессированию атеросклероза, в том числе в сосудах почек, что также затрудняет их работу.
Даже при начальных стадиях нефропатии абсолютно категорически запретить себе курить, если вы имеете эту привычку. Курение, помимо всего остального зла, наносимого здоровью, создает дополнительную нагрузку почкам, которые вынуждены освобождать организм от вредных веществ, содержащихся в табаке.
Если у вас установлена клиническая стадия нефропатии, необходимо следить и за уровнем ряда показателей в крови. К ним относится креатинин, мочевина, содержание калия и белка в крови, а также уровень липидов (жиров). Кровь для подобного исследования как правило берется из вены.
Существует ряд факторов, которые могут способствовать прогрессированию нефропатии. В первую очередь к ним относятся инфекции мочевыделительной системы. При плохой компенсации сахарного диабета в моче появляется глюкоза, которая является благоприятной средой для размножения бактерий. В связи с этим при диабете довольно часто наблюдаются циститы и пиелонефриты, которые способствуют развитию и прогрессированию нефропатии. Поэтому нужно тщательно соблюдать правила личной гигиены, а при появлении частого мочеиспускания, сопровождающегося повышением температуры и ознобом, обратиться к врачу. Если у вас обнаружено воспаление мочевыводящих путей (цистит или пиелонефрит), лечиться необходимо до полной ликвидации воспалительного процесса, тщательно выполняя все рекомендации врача.
Вместе с тем следует помнить, что некоторые антибиотики, противовоспалительные средства и другие медикаменты могут ухудшить работу почек. Никогда не назначайте себе лекарства сами, с осторожностью относитесь к приему различных безрецептурных средств, включая и пищевые биоактивные добавки. В любом случае никогда не помешает проконсультироваться у эндокринолога по поводу нового лекарства, назначенного вам другим специалистом.
К моменту диагностики сахарного диабета 2 типа принимают сахароснижающие таблетки, которые могут оказывать определенное воздействие на почки. Для врача, назначающего сахароснижающий препарат, неизбежна проблема выбора наиболее эффективного и безопасного средства. Следует помнить, что решение перевести пациента на инъекции инсулина (частично или полностью), продиктовано именно заботой о сохранении функции почек. Поэтому и нельзя отказываться от уколов, хотя это, конечно, менее удобно, чем лечиться таблетками. Вместе с тем лечение инсулином на многие годы предохранит от развития хронической почечной недостаточности, которая лишает возможности трудиться и ощущать радость повседневной жизни.
Теперь вы знаете, дорогие читатели, что заботиться о сохранении нормальной работы почек, беречь их нам нужно вместе – врачам и пациентам. И очень многое здесь зависит от вас, прежде всего – от вашего контроля за течением диабета.
Гемодализ.
При гемодиализе больного «подключают» к аппарату диализа крови на несколько часов 2-3 раза в неделю. Кровь циркулирует по искусственному фильтру в аппарате диализа для того, чтобы удалить отходы организма и токсины, а уже «очищенную» кровь вернуть обратно в организм.
Трансплантация
Для людей, страдающих почечной недостаточностью конечной стадии, существует также возможность трансплантации здоровой почки. Обычно почка перемещается от живого донора, однако пересаженный орган может быть воспринят иммунной системой организма как «инородный», что ведет к отчуждению пересаженного органа и полному отторжению. С целью предотвратить этот процесс организму дают большие дозы лекарств (иммунодепрессантов, которые подавляют иммунную систему организма и предотвращают отторжение пересаженной почки).
Стоимость лечения
И гемодиализ, и трансплантация чрезвычайно дороги. Диализ стоит приблизительно 35 тысяч долларов в год для одного больного. Стоимость одного почечного трансплантата составляет приблизительно 15 тысяч долларов на первый год, и затем 6 тысяч долларов каждый последующий год. Поэтому так важны усилия по предотвращению развития почечной болезни.
Елена Холодова, профессор, доктор меднаук.