Рекомендации для больных сахарным диабетом с заболеваниями сосудов нижних конечностей. Часть 3

Лечение поражений нижних конечностей при сахарном диабете

ЛЕЧЕНИЕ ПОЛИНЕЙРОПАТИИ

Успех лечения диабетической полинейропатии на 90% зависит от самого пациента — от степени компенса­ции углеводного обмена, которой он сможет добиться, и от её длительности. Поддержание нормальной концен­трации глюкозы в крови — обязательное условие для лечения. Ни один из существующих в настоящее время препаратов не способен восстановить чувствительность кожи стоп или уменьшить выраженность нейропати-ческих болей на фоне сохраняющейся гипергликемии. Безусловно, желательно поддержание концентрации глюкозы в крови на нормальном или близком к таковому уровне постоянно. В такой ситуации чувствительность нижних конечностей может частично или полностью восстановиться даже без дополнительного применения каких-либо препаратов.

Следует помнить, что при быстрой компенсации угле­водного обмена могут усилиться или появиться впервые боли в нижних конечностях. Это временный эффект, обусловленный накопившимися за время декомпенсации изменениями в нервных волокнах и питающих их сосу­дах. Как правило, в течение нескольких недель (месяцев) вновь появившиеся боли проходят самостоятельно. Для лечения болевой формы диабетической полинейропа-тии применяют множество лекарственных препаратов, эффективно устраняющих как непосредственно болевые, так и другие неприятные ощущения в нижних конеч­ностях. Ваш лечащий врач сделает выбор в пользу того или иного препарата, а возможно, и назначит некоторую комбинацию индивидуально, исходя из конкретной кли­нической ситуации.

Нужно помнить, что диабетическая полинейропатия провоцирует развитие макроангиопатии сосудов нижних конечностей (из-за патологии нервных волокон наруша­ется регуляция тонуса сосудов), а на её фоне — значи­тельно увеличивает риск возникновения травматических и гнойно-воспалительных осложнений. Окклюзионные заболевания артерий нижних конечностей в свою оче­редь усиливают выраженность полинейропатии, так как снижая скорость кровотока, в том числе внутри нервных волокон, увеличивают степень их поражения. Следовательно, при сочетании (что бывает в большинс­тве случаев) поражений периферических нервов и сосу­дов и даже при изолированной полинейропатии следует выполнять все те рекомендации, которые описаны в раз­деле лечения и профилактики ОЗАНК.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ МАКРОАНГИОПАТИИ

Какое лечение предложит вам врач, зависит от тяжес­ти вашего заболевания. Прежде всего вам необходимо сделать то, на что способен каждый человек, независимо от своего возраста, пола, материального состояния.

• Отказ от курения.
• Достижение длительной и стойкой компенсации углеводного обмена.
• Оптимальный режим физических нагрузок.
• Контроль артериального давления (цель — менее 130/80 мм рт.ст.).
• Снижение массы тела и устранение дислипидемии.
• Противосвёртывающая терапия.

Отказ от курения

Курение способствует поражению стенки сосуда, при­водя к отложению жировых бляшек и повышению обра­зования тромбов.

Таким образом, если вы курите, то первое, что вы должны сделать для лече­ния ОЗАНК — полностью отказаться от курения!

Поговорите об этом с вашим врачом. Бросать всегда тяжело, но сущест­вует ряд новых способов, которые могут облегчить эту проблему. Доказано, что отказ от курения в течение года снижает риск разви­тия атеросклероза артерий на 50%. К тому же, если вы совсем бросите курить, то значительно уменьшится риск развития и других заболеваний!

Достижение длительной и стойкой компенсации углеводного обмена

В норме глюкоза крови в течение суток колеблется в следующих пределах: натощак (то есть в утренние часы, после 8-14 ч ночного голода) её концентрация составля­ет до 6,1 ммоль/л, а после приёмов пищи не превышает, как правило, 7,8 ммоль/л. Указанные единицы измере­ния (миллимоли на литр) используют в настоящее время в большинстве стран. Однако в ряде стран глюкозу крови измеряют в мг% (миллиграмм-процентах) или, что то же самое, в мг/дл (миллиграмм на децилитр). Пересчитать ммоль/л в мг/дл и наоборот можно, используя коэффи­циент 18, например:

5,5 (ммоль/л) • 18 = 100 (мг/дл); 140 (мг/дл) : 18 = 7,8 (ммоль/л)

Стоит отметить, что содержание глюкозы в цельной крови и плазме (плазму получают после специальной обработки крови в лаборатории) различается. То же касается крови, взятой из пальца (капиллярной) и из вены (венозной). В данной брошюре все значения глю­козы крови даны для плазмы.

Уровень глюкозы крови в норме: натощак — до 6,1 ммоль/л; после еды — до 7,8 ммоль/л.

Вам необходимо проводить ежедневный самоконт­роль гликемии и стремиться к поддержанию компенса­ции сахарного диабета — состоянию, при котором сахар крови постоянно близок к нормальным значениям.

Значение самоконтроля  

Самоконтролем при сахарном диабете называют само­стоятельное определение человеком содержания уровня глюкозы в крови (или моче). Этот термин иногда приме­няют в более широком смысле как умение оценить свое состояние, правильно проводить лечебные мероприятия, например соблюдать диету или изменять дозу сахаросни-жающих медикаментов.

Поскольку основная цель в лечении диабета — постоянное поддержание нормального уровня глюкозы в крови, возни­кает необходимость частых его определений. Полагаться на собственные субъективные ощущения человеку с диа­бетом не следует.

Традиционный контроль уровня глюкозы крови: толь­ко натощак и, как правило, не чаще 1 раза в месяц ни как нельзя признать достаточным. К счастью, в пос­ледние годы создано множество высококачественных средств экспресс-определения глюкозы крови или мочи (тест-полосок и глюкометров). Все большее число людей с диабетом во всем мире, в том числе в нашей стране, проводят самоконтроль глюкозы крови на постоянной основе. Именно в процессе такого самоконтроля прихо­дит правильное понимание своего заболевания и выраба­тываются навыки по управлению диабетом.

Итак, человек может самостоятельно определять глю­козу крови или мочи. Наличие глюкозы в моче опреде­ляют по тест-полоскам без помощи приборов, сравнивая окрашивание смоченной мочой полоски с цветовой шка­лой, имеющейся на упаковке. Чем интенсивнее окраши­вание, тем выше содержание глюкозы в моче.

Виды самоконтроля

Для определения содержания глюкозы в крови име­ется два вида средств: так называемые визуальные тест-полоски, работающие так же, как полоски для мочи (сравнение окраски с цветовой шкалой), и компакт­ные приборы глюкометры, выдающие результат в виде цифры на экране дисплея. Глюкометр работает тоже с использованием тест-полосок, причем каждому при­бору соответствует только «своя» полоска. Поэтому, приобретая прибор, нужно прежде всего позаботиться о возможностях дальнейшего приобретения подходящих к нему тест-полосок.

Выбирая средства самоконтроля, каждый человек с диабетом должен решить, что ему больше подойдет. Тест-полоски для определения глюкозы в моче стоят дешевле, их проще использовать. Однако если мы вспом­ним, какие цели должны быть достигнуты при диабете в отношении гликемии, будет понятно, почему самоконт­роль по моче является менее ценным.

Действительно, поскольку стремиться надо к нор­мальным показателям глюкозы крови, а в моче глю­коза появляется лишь при уровне ее в крови больше 10 ммоль/л, то человек не может быть вполне спокоен, даже если результаты измерений глюкозы в моче всегда отрицательные. Ведь гликемия при этом может находить­ся и в нежелательных пределах: 8-10 ммоль/л. Другим недостатком определения глюкозы в моче является невозможность распознать гипогликемию. Отсутствие глюкозы в моче может соответствовать как нормальному или умеренно повышенному, так и пониженному уровню глюкозы крови. И наконец, дополнительные проблемы может создавать ситуация отклонения уровня почечного порога от средней нормы. Например, он может состав­лять 12 ммоль/л, и тогда смысл самоконтроля по глюко­зе мочи полностью теряется.

Подводя итоги сказанному, можно сделать заключе­ние о том, что самоконтроль по глюкозе в моче является недостаточно информативным для полной оценки ком­пенсации диабета, однако при недоступности опреде­ления уровня глюкозы крови это все-таки лучше, чем ничего!

Самоконтроль уровня глюкозы крови обходится доро­же, он требует более сложных манипуляций (нужно про­колоть палец для получения крови, удобно расположить прибор и т.д.), зато информативность его исчерпываю­щая. Выбор средств самоконтроля остается за человеком, учитывая финансовые возможности, уверенность в пра­вильности определения цвета визуальной тест-полоски при сравнении со шкалой и т.д.

В настоящее время выбор средств самоконтроля очень велик; постоянно появляются новые приборы, совер­шенствуются старые модели. Современные приборы для определения уровня глюкозы крови обладают целым рядом преимуществ: небольшой размер, быстрота рабо­ты (от 5 секунд до 1 минуты), нет необходимости стирать кровь, результат не зависит от освещенности и зрения человека, используемая капля крови может быть очень маленькой, имеется электронная память, в которую авто­матически записываются результаты измерений в соот­ветствии с датой и временем, рассчитывается средняя гликемия за определенное время и т.д. Существуют даже «говорящие» глюкометры для людей со сниженным зре­нием.

Цели самоконтроля  

Как показывает врачебный опыт, нередки случаи, когда люди, располагающие лучшими средствами само­контроля, причем в достаточном количестве, проводят самоконтроль не вполне продуктивно.

Пример 1.

Определение уровня глюкозы крови 1 раз в 2 недели и только натощак (по образцу, принятому в поликлинике). Даже если показатели укладывают­ся в удовлетворительные пределы, такой самоконтроль никак нельзя назвать достаточным: определения слиш­ком редкие, к тому же полностью выпадает информация о гликемии в течение дня!

Пример 2.

Частый контроль, несколько раз в день, в том числе после еды. При этом результаты в течение длительного времени постоянно неудовлетворительные, выше 9 ммоль/л. Такой самоконтроль, несмотря на его высокую частоту, тоже никак нельзя назвать продуктив­ным.

Смысл самоконтроля заключается в периодической про­верке уровня глюкозы крови и в правильной оценке резуль­татов. На основании полученных измерений должны пла­нироваться определенные действия, направленные на улучшение состояния диабета. 

Мы уже упоминали о необходимости для каждого человека с диабетом многое знать о своем заболева­нии. Грамотный человек всегда может проанализиро­вать причины ухудшения состояния диабета: возмож­но, этому предшествовали погрешности в питании и, как результат, прибавка веса? Может быть, развилось сопутствующее заболевание, повысилась температура тела? Однако важны не только знания, но и умения. Суметь принять в любой ситуации правильное решение и начать правильно действовать — результат не только высокого уровня знаний о диабете, но и способность управлять своим заболеванием, добиваясь при этом хороших результатов. Вернуться к правильному пита­нию, избавиться от излишков веса и достичь улучше­ния показателей самоконтроля означает по-настоящему контролировать диабет. В ряде же случаев правильным решением будет немедленное обращение к врачу и отказ от самостоятельных попыток справиться с ситуацией.

Задачи самоконтроля:   

• оценка влияния питания и физической активности на показатели глюкозы крови;
• проверка состояния компенсации диабета;
• управление новыми ситуациями в течении заболевания;
• изменение при необходимости дозы инсулина (для людей на инсулинотерапии);
• выявление гипогликемии с возможным изменением меди­каментозного лечения для их профилактики.

Как часто и в какое время следует определять уровень глюкозы крови (мочи)? Нужно ли записывать результа­ты? Программа самоконтроля всегда индивидуальна и должна учитывать возможности и образ жизни каждого человека с диабетом. Однако ряд общих рекомендаций можно дать всем людям.

Результаты самоконтроля всегда лучше записывать(с указанием даты и времени, а также любых примечаний на ваше усмотрение). Даже если вы используете глю-кометр с памятью, бывает удобнее и для собственного анализа, и для обсуждения с врачом использовать более подробные записи.

Режим самоконтроля  

Режим самоконтроля должен приближаться к следу­ющей схеме:

• определение содержания глюкозы в крови 1-7 раз в неделю; проводить определения следует как перед едой, так и через 1-2 часа после еды;
•  если компенсация диабета неудовлетворительная, определения гликемии учащают до 1-4 раз в день (одновременно проводится анализ ситуации, при необходимости консультация с врачом);
•  определение содержания глюкозы в крови 4-8 раз в день в период сопутствующих заболеваний, сущес­твенных перемен образа жизни, а также во время беременности;
•  если человек получает инсулин в режиме много­кратных инъекций, то даже при удовлетворитель­ных показателях гликемии требуется не менее трех определений в день.

В заключение следует отметить, что желательно пери­одически обсуждать технику (лучше с демонстрацией) самоконтроля и его режим со своим врачом, а также соот­носить его результаты с показателем гликированного гемоглобина НЬА_1с.

Гликированный гемоглобин

Кроме контроля гликемии в домашних условиях, для объективной оценки компенсации заболевания необходимо периодически определять в лаборатории такой параметр, как гликированный (гликозилированный) гемоглобин (НЬА_1с). Этот показатель чрезвычай­но полезен, поскольку он отражает (но не равен ему по значению!) усредненный уровень гликемии за 2-3 предшествующих месяца. Если его значение находится в пределах 7% (обычно верхняя граница нормы у здо­ровых людей равна 6%), можно считать, что в течение указанного периода гликемия была близка к удовлетворительному уровню. Конечно, еще лучше, если и этот показатель у пациента с СД полностью укладывается в норму. Уровень гликированного гемоглобина имеет смысл определять в дополнение к самоконтролю глике­мии не чаще 1 раза в 3 месяца. Ниже представлено соот­ветствие уровня гликированного гемоглобина НЬА_1с уровню среднесуточной гликемии.

Дневник самоконтроля

Как уже говорилось, очень полезно записывать резуль­таты самоконтроля. Многие люди с диабетом ведут днев­ники, куда вносят все, что может иметь отношение к заболеванию. Так, очень важно периодически оценивать свой вес. Эти сведения стоит каждый раз фиксировать в дневнике самоконтроля — тогда налицо будет хоро­шая либо плохая динамика этого важного показателя. Взвешивание желательно проводить 1 раз в неделю, на одних и тех же весах, натощак, в максимально легкой одежде и без обуви. Весы должны быть установлены на ровной поверхности; следует обращать внимание на то, чтобы перед взвешиванием стрелка стояла точно на нуле.

В следующих главах мы обсудим такие часто встре­чающиеся при диабете проблемы, как повышенное арте­риальное давление, повышенный уровень холестерина крови. Изменения этих параметров также целесообразно отмечать в дневниках. Кроме того, на уровень глике­мии могут влиять многие составляющие повседневной жизни человека. Это прежде всего питание, а также физические нагрузки, сопутствующие заболевания и т.д. Такие пометки в дневнике, как, например, «гости, торт» или «простуда, температура 37,6 °С», могут объяснить «неожиданные» колебания уровня глюкозы в крови.

Адекватная частота измерений глюкозы крови в домашних условиях и регулярное определение уровня гликирован­ного гемоглобина необходимы для достижения компен­сации заболевания. Самоконтроль при сахарном диабете позволяет человеку правильно оценивать свое состояние, определять оптимальный характер питания и физичес­ких нагрузок, принимать грамотные решения в различных ситуациях

Лечение СД должно оцениваться в основном не по клиническим признакам, а по уровню гликемии, измеряе­мому самим пациентом. Дополнительным интегральным показателем компенсации углеводного обмена является определение уровня гликированного гемоглобина НЬА_1с.

Целевые параметры лечения

Как уже говорилось ранее, цель профилактики и лечения заболеваний артерий нижних конечностей при сахарном диабете — стойкая компенсация показателей углеводного обмена. Показатели, к которым нужно стре­миться в отношении углеводного обмена, отражены в таблице ниже.  

 

Показатель		Компен­сация	Субком­пенсация	Декомпен­сация
НЬА1с, %**		<7,0	7,0-7,5	>7,5
Глюкоза плазмы, ммоль/л (мг/дл)	Натощак перед едой	<6,5 (<117)	6,5-7,5 (117-135)	>7,5 (>135)
	Через 2 часа после еды	<8,0 (<144)	8,0-10,0 (144-180)	>10(>180)

 

Оптимальный режим физических нагрузок

Малоподвижный образ жизни — один из важнейших факторов риска, приводящий к развитию сердечно-сосу­дистых заболеваний. Начните с дозированной ходьбы. Основная идея заключается в увеличении дистанции ходьбы с каждым днём. Ходите до появления болей в ногах или возникновения других симптомов перемежа­ющейся хромоты. Не забывайте, что регулярная физи­ческая нагрузка вам также поможет в поддержании нор­мальной концентрации глюкозы в крови, артериального давления и в снижении массы тела.

Обувь для прогулок должна быть очень удобной. У вас могут быть сопутствующие заболевания, при кото­рых интенсивная физическая нагрузка может быть противопоказана. Важно обсудить свои возможности с врачом. Если у вас имеются язвенные дефекты на подош­венной поверхности стопы, то физические упражнения стоит выполнять в положении сидя или лёжа, возможно использование дополнительного усилия (например, эспандера).

Контроль артериального давления

Для достижения систолического (верхнего) арте­риального давления ниже 130 мм рт.ст. и диастоли-ческого (нижнего) артериального давления ниже 80 мм рт.ст., как правило, назначают медикаментозное лечение. Необходимо также ограничить употребление соли в пищу и увеличить двигательную активность.

Принимать препараты для снижения артериального дав­ления необходимо постоянно, даже при нормализации его значений! Обсудите это с вашим лечащим врачом!

Снижение массы  

Лишняя масса тела — следствие накопления неизрас­ходованной энергии. Люди с избыточной массой и ожи­рением подвержены повышенному риску развития не только сахарного диабета 2-го типа, но и целого ряда дру­гих серьёзных хронических заболеваний. Для снижения массы и ее поддержания необходимы существенные изме­нения в характере питания и образе жизни. Однако даже умеренные положительные сдвиги в этом направлении могут привести к значительному улучшению состояния.

Если избыток массы тела очень велик, достигнуть нормальной массы нелегко. Более того, это не всегда безопасно. Если говорить о пользе для здоровья, то положительные изменения наступают уже тогда, когда избыток массы уменьшается на 5-10% от исходного. Например, если масса составляет 95 кг, нужно снизить ее хотя бы на 5-9,5 кг.

Такие изменения улучшают (иногда полностью нор­мализуют) показатели глюкозы крови, холестерина, артериального давления. Сразу стоит сказать, что поло­жительный эффект сохранится только в случае, если масса не увеличится снова. А это потребует постоянных усилий и строгого контроля. Дело в том, что склонность к накоплению избыточной массы, как правило, свойс­твенна человеку на протяжении всей жизни. Поэтому бесполезными (и небезопасными!) являются эпизоди­ческие «штурмовые» попытки снижения массы: полное голодание или периоды очень строгой диеты.

Рекомендации по питанию также позволят вам значи­тельно улучшить липидный спектр крови и в ряде случа­ев избавиться от дислипидемии.

Устранение дислипидемии

К отложению холестерина в стенку артерий приводит избыточное поступление жиров с пищей. При уменьше­нии концентрации холестерина в крови бляшка стано­вится более гладкой, уменьшается риск её разрыва, то есть она становится более безопасной. Огромное значе­ние для снижения содержания холестерина в крови и поддержания баланса различных липидов, влияющих на течение атеросклероза, имеет рацион и режим питания (см. Приложение).

Концентрация общего холестерина в плазме крови в норме менее 4,8 ммоль/л! Помните, что диета с ограни­чением жиров животного происхождения поможет вам также нормализовать артериальное давление и снизить вес. Если не получается снизить содержание холестерина в крови с помощью строгой диеты, то необходим пожиз­ненный приём медикаментозных препаратов из группы статинов или фибратов. Однако следует помнить, что даже при достижении целевой концентрации общего холесте­рина в крови необходимо продолжать приём лекарствен­ных средств! Решение о выборе конкретного препарата из этих двух классов принимает ваш лечащий врач.

Противосвёртывающая терапия

При применении препаратов из этой группы изме­няется активность компонентов системы свёртывания крови и снижается риск образования тромбов в сосудах. Самым распространённым и достаточно эффективным лекарственным средством остаётся специальная форма ацетилсалициловой кислоты (аспирин), который следу­ет принимать на ночь. {Перед началом приема необходимо проконсультироваться с врачом)

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ОЗАНК

При выраженном поражении артерий нижних конеч­ностей необходимо хирургическое лечение. В зависи­мости от месторасположения и степени стеноза или окклюзии просвета сосуда применяют несколько мето­дов хирургического лечения.

Наименее травматичным методом является баллон­ная ангиопластика. Так же как и при ангиографии, под местным обезболиванием катетер с баллоном на конце проводят в артерию к месту сужения и, раздувая бал­лон, раздавливают бляшку и восстанавливают просвет сосуда. При необходимости в этом месте устанавливают стент — каркасную металлическую сетку из специаль­ного сплава, который механически препятствует повтор­ному сужению стенок артерии.

Преимущества ангиопластики состоят в том, что опе­рация сопряжена с минимальной хирургической трав­мой, за одно такое вмешательство можно устранить несколько стенозов артерий. Пациент может ходить уже на следующее утро и выписывается из стационара на 5-7-й день после ангиопластики.

При более выраженных изменениях просвета сосудов (окклюзия с длинным участком поражения) необходимо проведение открытого хирургического вмешательства — шунтирования. Шунтирование — это вшивание протеза, по которому осуществляется пуск крови в обход препятствия. Данный вид хирургического лечения более травматичен и проводится под общим обезболивани­ем. В качестве протеза может быть использована ваша собственная вена или синтетический сосудистый протез. Протез пришивают выше и ниже места окклюзии.