Уход за ногами у пациентов с сахарным диабетом.
(в помощь специалисту)
Язвы на ногах и другие проблемы , связанные с ногами, являются одной из главных причин смертности и инвалидизации лиц с сахарным диабетом. При наличии нейропатии и/или ишимии ряд малых травм, ведущих к кожной язвенности , плохой заживляемости ран, часто является причиной ампутаций нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом. Если проведена ампутация одной конечности, то прогноз относительно второй плохой.
Для предотвращения ампутаций необходимо осматривать ноги, чем часто пренебрегают, а при начавшихся проблемах применяется сосудистая хирургия. Своевременное обращение к врачу может предотвратить и излечить язвы ног, тем самым значительно снизить риск ампутаций. Приводимые ниже принципы ухода за ногами помогут вам.
Вероятность появления язв увеличивается если теряется чувствительность ног (нейропатия настолько развилась, что ноги не ощущают повреждения), либо имеются сосудистые заболевания. У таких рисковых пациентов дополнительными факторами риска являются структурные уродства, аномалии кожи и ногтей. Пациенты, которые имели ранее проблемы, связанные с язвами или ампутации имеют более высокий риск появления проблем в будущем. Все пациенты должны регулярно осматриваться квалифицированными профессионалами с опытом работы по диабетической стопе.
Больные имеют более низкий уровень риска появления проблем с ногами, если у них нет вышеуказанных аномалий. Они должны получить инструкцию по основному уходу за ногами и обследоваться регулярно у врача.
Общие принципы оценки состояния ног.
Всесторонняя проверка, включающая в себя сосудистую, неврологическую, скелетно-мышечную, кожную оценку, а также оценка мягких тканей должна проводиться по меньшей мере ежегодно. Особое внимание при обследовании должно уделяться пациентам с высоким уровнем риска, особенно ногам с отсутствием защитной чувствительности или со значительными сосудистыми заболеваниями. Искусство, необходимое для данного обследования и выявления этих отклонений, должно быть в репертуаре того, кто обеспечивает первичный уход за больным с сахарным диабетом. Если отклонения установлены, то осмотры должны быть чаще, при каждом посещении диабетиком врача.
Оценка сосудов должна включать пальпацию нижних конечностей и контроль ступней на явные ишемические изменения. Если у пациента наблюдается хромота или незаживающие язвы при выявленных ишемических изменениях, необходимо провести сосудистую консультацию. Пациент без хромоты и язв, но с очевидным периферическим сосудистым заболевание должен считаться пациентом с высоким риском и обследовать ноги при каждом посещении врача.
Неврологическое обследование должно включать сенсомоторное исследование нижних конечностей. Цель этого исследования — выяснить, потеряна ли защитная чувствительность. Должна быть использована 10-г. (5.07) моно нить Симмес-Уайнстейна. Если пациент не может чётко ощущать прикосновение этой моно нити, защитная чувствительность потеряна. Если установлено отсутствие защитной чувствительности, должна быть начата всесторонняя программа обучения пациента соответствующему ежедневному уходу за собой, уходу за ногтями и мозолями и выбору подходящей обуви. Все пациенты с отсутствием защитной чувствительности должны носить по меньшей мере спортивную обувь или обувь подобного вида.
Для пациентов с высокой степенью риска оценка должна включать аттестацию мягких тканей и косно-мышечной системы нижних конечностей, в т.ч. оценку походки и определение размаха движения лодыжки и большого пальца. Наиболее вероятный аспект обследования мягких тканей — это, конечно, поверка на язвы и другие нарушения кожи. Многие язвы начинаются на месте мозолей. Предшественники язв (пузыри, размоченная кожа, кровоточивость мозолей) указывают на высокую вероятность появления более серьёзных проблем стоп и требуют немедленного вмешательства. Ныне доступно эффективное лечение грибковых инфекций.
Образование пациентов.
Пациенты с диабетом должны быть научены правильному уходу за ногами Пациенты с низким риском должны быть проинструктированы о:
1) гигиене стопы ;
2) избежании травм стопы ;
3) необходимости бросить курить ;
4) действиях, которые нужно предпринимать, если возникли проблемы.
Всегда необходимо внушить пациенту, что бояться нечего. Хорошая гигиена стопы у пациента с низким риском гарантирует, что возникшие проблемы не будут прогрессировать. К тому же, пациенты с высоким риском и члены их семей должны быть обучены проводить ежедневный уход за стопами и понимать всю ответственность в правильности данного ухода. Образование должно быть продолжено до тех пор, пока пациент сможет сам рассказать и показать как нужно ухаживать за стопами Невропатические и сосудистые осложнения и их связь с проблемами стопы должны быть объяснены пациенту.
Язвы стопы.
Очень важен и необходим правильный уход за язвами стопы. Профессионал по уходу должен :
1) установить этнологию язвы ;
2) измерить её величину ;
3) установить её глубину и определить поражение глубоких структур ;
4) обследовать её гнойные экссудаты, некроз, пазушные пути и запах ;
5) оценить окружающие ткани на признаки отёка, целлулита, нарыва и флуктуации ;
6) исключить системную инфекцию ;
7) провести оценку сосудов.
Опробование через язву кости позволяет выявить остеомиелит
Радиологическое обследование..
Радиологическое обследование часто помогает при исключении подкожного газа, присутствия инородных тел, остеомиелите и стопы Шарко. Простые рентгенограммы могут продемонстрировать надкостные рассасывание и остелизис, которые являются сосуществующими с остеомиелитом, но не диагностируют его. Для отличия остеомиелита от стопы Шарко могут быть необходимы дополнительно отражающие излучение (например, трехоразное сканирование кости, изображение ‘’’ In — лейкоцитов, отображение магнитного резонанса) или биопсия кости.
Бактериальные культуры и антибиотики.
Бактериальные инфекции на повреждённой стопе в общем полимикробиальные. Следовательно, если подозревается инфекция, немедленно должно быть начато воздействие антибиотиками широкого спектра и модифицировано так, как необходимо, основываясь на культуральных результатах и реакции пациента на терапию. Глубокие образцы, полученные при выскабливании острой ложечкой основания раны, могут обеспечить наиболее надёжные результаты по культурам.
Санационное рассечение сращений.
Все нагноения должны бать удалены и рана должна быть обработана. Санационное рассечение должно распространенно до живой неинфицированной ткани.
Уход за раной.
Использование местных агентов в лечении диабетических язв стопы является спорным. Хотя многие такие агенты (например, растворы антисептиков, ростовые факторы, тканевые добавки) предложены для ускорения заживления язв диабетической стопы, нет адекватно проконтролированных работ, которые продемонстрировали бы их эффективность. Продлённое погружение стоп в воду не рекомендуется.
Механический стресс.
Существенно свести к минимуму развитие язв позволяет снятие весовой нагрузки. Изменение весовой нагрузки включает использование постельного режима, цельных контактных гипсовых повязок, стелек и специальной обуви. Все пациенты, которым прописан постельный режим должны иметь защиту пяток и лодыжек и ежедневную инспекцию обеих ног. Если нейропатические язвы продолжают подвергаться действию даже ограниченной весовой нагрузке, они не заживут. Наиболее частой причиной незаживающей язвы является постоянная механическая травма.
Кровообращение.
Пациенты со слабым или неадекватным заживлением, которые имеют слабый пульс и/или давление по обследованию Допплера, могут подвергнуться риску сосудистой реконструкции. Сосудорасширяющие средства не показали себя при заживлении язв диабетической стопы. Сосудосуживающих средств следует избегать.
Контроль метаболизма.
Инфекция и/или воспаление могут приводить к большим изменениям уровня сахара в крови. Хирургическое и антибиотическое лечение абсцессов или глубоких инфекций могут помочь только при жестком контроле за уровнем сахара в крови. Наоборот, пациенты с тяжёлой гипергликемией могут имеют меньшую способность организма к защите пред инфекцией. Следовательно, хороший контроль за сахаром в крови должен стать первичной целью общего ухода за пациентом. Плохое питание может мешать процессу заживления, поэтому за ним надо следить.
Лечение после заживления.
Пациенты с зажившей язвой имеют риск её нового появления. Образовательная программа для этих пациентов должна подчеркнуть необходимость ежедневного обследования ступней и немедленное обращение к врачу при возникновении проблем. Пациенты, чья работа требует постоянного нахождения на ногах, могут требовать изменения условий работы. Описанная выше обувь поможет пациентам, имевшим язвы ступни. Выбор обуви включает прогулочную или спортивную обувь, мягкие стельки, сверхглубокую обувь с индивидуальными вкладышами или индивидуальную терапевтическую обувь. Если пациент не знаком с терапевтической обувью, то долг врача доступно объяснить ему.
Ступня Шарко
Врач должен знать, что сильно опухшие ступни с незначительными рентгенографическими изменениями у пациента с диабетом могут представлять ранние стадии ступни Шарко. Если это налицо, то требуется внимательный уход и соответствующий отдых — поднятие ног и иммобилизация. Отличие ступни Шарко от инфекции или несуставного артрита может быть трудно определимым, и требуется тщательное обследование. Наиболее важная задача — это распознание. Обязательно, чтобы каждый пациент с установленной или возможной ступнёй Шарко был направлен к специалисту, который имеет опыт работы с данным заболеванием.