РЕЦЕНЗИЯ на методические пособия для больных сахарным диабетом из цикла «Библиотека школы сахарного диабета»
Подготовка методических пособий для больных сахарным диабетом является одной из актуальнейших проблем современной диабетологии, поскольку обучение пациентов стало одной из важнейших составляющих лечения больных диабетом. Подготовленная авторским коллективом Республики Беларусь серия брошюр касается общих вопросов развития сахарного диабета (1 глава), проблемы критериев диагностики и компенсации (2 глава), самоконтроля (3 глава), рационального питания здорового человека (4 глава), особенностей питания больных сахарным диабетом (5 глава). Очень подробно и обстоятельно, на современном уровне в «Главах» разбираются многие практические вопросы, которые необходимо знать в повседневной жизни пациентам с сахарным диабетом. Прекрасно иллюстрированный материал поможет больным лучше ориентироваться в себе, своем заболевании и его терапии. Больным, прошедшим обучение в «Школе самоконтроля», эти брошюры помогут лучше усвоить полученные знания и навыки. Для тех больных, у которых по каким-либо причинам нет возможности пройти курс обучения, представленные методические пособия могут облегчить процесс самообразования по книгам. Следует отметить некоторую сложность и излишнюю медицинскую глубину в изложении материала, особенно первых двух глав, который для неподготовленного пациента может оказаться трудно усвояемым. Для того чтобы лучше разобраться в лабиринте медицинских терминов и понятий, даже популярную литературу по сахарному диабету следует не просто читать, а изучать, может быть, с карандашом в руках, а непонятные места обсудить со своим лечащим врачом.
Представленные пособия предназначены для широкого круга пациентов как с первым, так и со вторым типом сахарного диабета.
Зав. отделением сахарного диабета
Института детской эндокринологии ГУ ЭНЦ РАМН
д. м. н., проф.Т. Л.Кураева
ЧТО ТАКОЕ ДИАБЕТ?
Немного истории. Термин «диабет» принадлежит древнеримскому врачу Артеусу Кападосскому (30—90 г. н. э.) и является производным от греческого слова «диабайно», что значит «прохожу через что-нибудь, сквозь», «протекаю». Основанием для такого названия послужили древние пред ставления о сути заболевания: наблюдавшуюся у больных полиурию (учащенное мочеиспускание) древние врачи свя зывали с тем, что жидкости, поступающие в организм, протекают через него и выделяются в неизменном виде. Гораздо позже, в 1600 г. н. э., к слову «диабет» было до бавлено «mellitus» (сахарный) от латинского слова «mel», то есть «мед», что свидетельствовало о сладком вкусе мочи больных. Так из древности дошло до нас и закрепилось на звание болезни: «diabetes mellitus» — «сахарный диабет». Сахарный диабет — древнейшее заболевание. Так, первое упоминание о нем относится к 1500—3000 гг. до н. э. В египетском трактате «Папирус Эберса» (1500 г. до н. э.) описаны рекомендации по лечению частого мочеиспускания, как одного из характерных признаков диабета. В сочинениях древнего индийского автора Hindu Susruta (600 г. до н. э.) найдена такая фраза: «Когда врач находит у больного сладкую мочу, то считает, что болезнь неизлечима». Однако в наше время люди с диабетом живут полноценной жизнью, доби ваются всего, что они заду мали, и уж тем более этот диагноз не является смертельным.
Среди известных людей, болеющих или бо левших сахарным диабетом, Бобби Кларк — знаменитый канадский хоккеист, звезда Национальной хоккейной лиги, победитель в кубке Стенли в 1973—1975 гг. — болен 1 типом диабета с тринадцати лет. Хоккей был его страстью, и Бобби не пожелал бросать любимое занятие: играл в хоккей около тридцати пяти лет (!), а затем стал менеджером одной из хоккейных команд США. За всю свою спортивную карьеру он не получил ни одной серьезной травмы, и является одним из первых пациентов с диабетом, начавших использовать глюкометр.Он утверждает, что спорт и рацио нальное питание помогли ему преодолеть болезнь. Пер Зеттерберг родился в Швеции, заболел диабетом в девятнадцать лет, что не помешало ему стать профессиональным футболистом. Для молодых пациентов с сахарным диабетом Швеции он стал своего рода символом упор ства, мужества и силы. Гарри Мэббат — еще один профессиональ ный футболист, на этот раз британский. Диабетом заболел в семнадцать лет, делает четыре инъекции инсулина в сутки. Тем не менее с успехом сражается за Англию в междуна родных матчах. Брет Майклс, певец из вестной американской рок-группы «Poison», заболел диабетом в шестилетнем возрас те. Учитывая значи тельные физические и эмоциональные на грузки, и для контро ля своего состояния он обычно измеряет сахар крови шесть — десять раз в день. Видимо, этот человек полон оптимизма, по скольку его рекомен дации для молодых людей таковы: жить и не вешать нос. Николь Джонсон, двадцатичетырехлетняя «мисс Америка» 1998 года, заболела в девятнадцать лет, что не помешало ей закон чить факультет журналистики во Флориде.За время бо лезни она завоевала титул «мисс Виргиния» и трижды боролась за звание «мисс Флорида». Сейчас американская королева красоты считает диабет лучшим, что слу чилось с ней в жизни, так как болезнь научила ее пре одолевать препятствия. Среди других известных людей, больных диабетом, великий певец Федор Иванович Шаляпин, один из самых знаме нитых и любимых артистов Юрий Никулин, Фридрих Дюрренматт — классик швейцарской литературы и один из крупнейших драматургов 20 века, Александр Николаевич Яковлев — известный дипломат и политик, Элла Фицжеральд — великая чернокожая певица, ставшая своеобраз ным символом американской джазовой музы ки (прожила 79 лет), Владимир Николаевич Страхов — академик, директор Института физики Земли; и таких примеров можно привести много. Хочется еще разподчеркнуть, что можно болеть диабетом и преуспевать в любимом деле.
Но не будем торопиться и разберем все по порядку: по чему развивается сахарный диабет? какие изменения происходят в организме? что делать, если у вас выявлен диабет? можно ли жить полноценной жизнью, несмотря на диабет и что для этого нужно? Для того чтобы понять, что происходит в организме при диабете, необходимо поговорить о том, как он рабо тает в норме. Все мы прекрасно знаем, что состоим из большого коли чества клеток. Каждая из них представляет собой маленький организм, нуждающийся для нормальной жизнедеятельности в нормальном питании, дыхании и выведении шлаков. Все это клетка получает из крови, в кровь выделяются и «отходы производства». Чем питается клетка в норме? Оказывается, в норме основой питания клетки является глюкоза. Точ но так же, как при сгорании бензина в автомобиле, дров в печке выделяется энергия, так же глюкоза исполь зуется клеткой в качестве источника энергии. Чем больше клетка работает, тем, соответственно, больше энергии (глю козы) ей требуется (смотри рис. 1).
Глюкоза (чаще употребляется выражение сахар крови, а это не совсем верно, и в последующем вы поймете почему) постоянно циркулирует в крови человека, посту пая туда из кишечника после каждого приема углеводов, либо из печени, где она находится в качестве «неприкос новенного запаса» в виде гликогена и используется организмом в случае крайней необходимости (смотри рис. 2).
Но для поступления глюкозы в клетку необходимо одно важное условие — инсулин. Он как ключ открывает клетку для глюкозы. В случае отсутствия инсулина клетка (за редким исключением) останется голодной. Этим исключением явля ются так называемые инсулинонезависимые ткани, которые питаются глюкозой вне зависимости от наличия инсулина в крови. Это головной мозг, нервные окончания, хрусталик глаза, красные кровяные клетки (эритроциты), а также клетки внутренней оболочки кровеносных сосудов. При повы шенном уровне сахара в крови он проникает в эти ткани в избыточном количестве и не успевает перерабатываться, что в конечном итоге ведет к развитию изменений в этих тканях и появлению осложнений.
Что такое инсулин? Инсулин — это белковый гормон (по сути дела — белок), который вырабатывается в подже лудочной железе специальными клетками, называемыми бета-клетками, прямо в кровь. Таким образом, для обеспечения нормально го углеводного обмена необходимо достаточное количество глюкозы в крови и достаточное количество инсулина, чтобы дать возможность этой глюкозе попасть в клетки. В случае нехватки или полного отсутствия инсулина глюкоза в клетку поступать не может, развивается энергетический дефицит и, чтобы выжить, клетка ищет другие источники энергии. И на ходит их. Чаще всего — это жировая ткань. В результате рас щепления жира клетка получает необходимую для поддержания жизнедеятельности энергию, но шлаки (кетоновые тела или ацетон), которые в обязательном порядке образуются при таком способе получения энергии, начинают отравлять организм и при значительной их концентрации могут при вести к развитию кетоацидоза и даже гибели человека.
Для того чтобы лучше это понять, представьте себе такую картинку. Зима. Много снега. Домик в лесу, в ко тором вы живете. Мороз, но вам не холодно, потому что у вас припасено достаточно хороших березовых поленьев, чтобы отапливать дом. Вы приносите дрова в дом, открывая его ключом, кладете в камин и уют но устраиваетесь у очага, завернувшись пледом. Дрова весело потрескивают в печи, а из трубы идет светлый дымок. Хорошо и совсем не верится, что на улице со рокаградусный мороз.
Теперь представьте, что у вас случайно захлопну лась дверь и нет никакой возможности ее открыть, как и выбраться наружу. Конечно, у вас в доме есть небольшая вязанка дров, и вы вначале используете ее.
Но когда она кончится, вам придется использовать подручный материал, чтобы не за мерзнуть. В ход пойдут стулья, столы, затем не дере вянные вещи — ковры, линолеум и так далее, потому что главное — не погибнуть. При этом из трубы пойдет смрадный, черный дым. Аналогичная ситуация проис ходит в организме при диабете 1 типа, если предста вить, что дом — это клетка, березовые поленья — это глюкоза, ключ от дома — это инсулин. При диабете 1 типа как раз и нарушается нормальное поступление глюкозы в клетку, притом что в крови ее много. Повышение содержания глюкозы в крови называется гипергликемией
Таким образом, сахарный диабет — это заболевание, при котором происходит повышение содержания глюкозы в крови, нарушение углеводного обмена. Одновременно наблюдаются изменения жирового и белкового обмена. Это связано с недостатком или полным отсутствием инсулина в организме. Наиболее часто развиваются две формы за болевания — сахарный диабет 1 типа и сахарный диабет 2 типа, имеющие различные причины и разные провоцирующие факторы.
Что такое сахарный диабет 1 типа? Причиной сахарно го диабета 1 типа является гибель бета-клеток, в результате развивается выраженный дефицит инсулина или, как еще говорят, абсолютная инсулиновая недостаточность, которая приводит к тяжелому голоданию клеток с одной стороны и к их от равлению (интоксикации) продуктами распада жиров с дру гой стороны. В то же время в крови циркулирует не только достаточное, но и избыточное количество глюкозы.
Таким образом, складывается парадоксальная ситуация, когда рядом с клеткой масса «еды», а клетка «голодная», потому что нет ключа, который бы открыл клетку для глюкозы (смотри рис. А).
Для того чтобы лучше это понять, представьте себе следующую картинку. Жара.
Нещадно печет солнце. Хочется пить. В прозрачном сосуде по реке плывет человек. Вокруг много воды, но человек не может выбрать ся из сосуда, чтобы напиться. И он погибнет от жажды, если не сможет выбраться, несмотря на огромное ко личество спасительной влаги за прозрачной стенкой. Так и клетка погибнет от голода и отравления, если не сможет питаться глюкозой.
Теперь разберем, что такое относительный и абсолютный дефицит инсулина. Абсолютный дефицит инсулина — практически полное его отсутствие в организме, выражен ная нехватка, что наблюдается при сахарном диабете 1 ти па в результате необратимой гибели бетаклеток. Практиче ски нигде больше инсулин в организме не вырабатывается, поэтому гибель бета-клеток для организма — это катастрофа.
Почему происходит гибель бета-клеток? Причин может быть несколько: одна из них — это действие вирусов на бета-клетки, которое заключается либо в не посредственном уничтожении этих клеток вирусами, либо в маскировке вируса в клетке с вынесением чужого флага на поверхность таким образом, что иммунная система на чинает воспринимать свои родные бета-клетки как чужие и уничтожает их. Вторая причина — это такие изменения в иммунной системе, которые не связаны с действием вирусов, но когда опять-таки организм начинает воспринимать свои родные бета-клетки как чужеродные и уничтожает их (аутоиммунный процесс). На сегодняшний день пока не найдены способы защитить бета-клетки от повреждающего действия вирусов или собственной иммунной системы, хотя активные исследования в этой области постоянно ведутся. Поэтому в настоящее время единственным способом нормализовать нарушенный обмен при первом типе диабета — это дать организму то, чего не хватает — инсулин. Как вы понимаете, никакая травка, экстрасенс или бабка-шептуха не заменят инсулин и не восстановят погибшие бета-клетки. Но подробнее о нетрадиционных методах ле чения мы поговорим в дальнейшем.
Что такое сахарный диабет 2 типа? Относительный дефицит инсулина лежит в основе 2 типа диабета. Само слово «от носительный» говорит о том, что общее количество вырабаты ваемого инсулина достаточно, но его не хватает относительно чего-то. Чаще относительно избыточного веса тела. То есть, если человек, к примеру, весит 60 кг, то в его организме вы рабатывается около 60 ед инсулина в сутки.
Этого количества «ключей» хватает, чтобы открыть все клетки (смотри рис. Б).
Если человек поправляется и весит 120 кг, а следова тельно, увеличивается и количество клеток, которые надо открыть, то, конечно, нужно и большее количество инсулина, которое поджелудочная железа у некоторых людей дать не может. В результате, глюкоза в крови повышается, вместо того, чтобы пойти в клетку. Кроме того, при избыточном весе все клетки, как правило, перегружены жиром, а «жирная» клетка плохо воспринимает инсулин, т.е. ключ плохо под ходит к замку, а следовательно, клетка плохо открывается. Именно избыточный вес является ведущей причиной СД 2 типа, который составляет по сравнению с СД 1 ти па более 90% всех случаев. Но кто-то из вас возразит, что иногда СД 2 типа развивается на фоне нормального веса. В данном случае развитие относительного дефицита инсулина связано либо с продукцией аномального инсулина (бракованных ключей), либо с дефектом рецепторов инсулина, т.е. «замочных скважин» клетки, а может быть, и того, и другого.
Встречаются, хотя гораздо реже, и другие типы диабета, связанные с различными эндокринными и не только эндо кринными заболеваниями, с действием определенных ме дикаментов. Но чаще всего это все-таки СД 2 или 1 типа. Стресс, инфекция, любое заболевание, операция — это факторы, которые предъявляют повышенные требования к бета-клеткам, увеличивая потребность организма в инсулине, и на фоне определенной «слабинки» со стороны бета-клеток могут провоцировать развитие сахарного диабета 1 или 2 типа. На сегодняшний день доказано, что для развития диабета необходима переданная по наследству «слабинка» со стороны бета-клеток, т.е. диабет и 1 и 2 типов являются генетически наследуемыми заболеваниями. Многие могут возразить, что никогда ни у кого в роду диабета не было, а я вдруг заболел. Все верно, такое может быть, но надо учитывать вот что. Во-первых, вы не знаете, чем болели ваши предки в десятом колене, во-вторых, чело век получает генетическую информацию поровну от папы и от мамы, и сочетание диабетогенных генов (генов, которые программируют ту самую слабинку со стороны бета-клеток или дефект «ключей», или дефект замочных сква жин) от отца и матери увеличивает риск развития диабета у ребенка. Однако это не значит, что если у родителей был диабет, он обязательно будет и у ребенка. Риск развития диабета 1 типа у ребенка, если больна этой же формой диабета мать, составляет 3—5%, отец — около 6%, если оба родителя — более 30%.
Риск развития диабета 2 типа повышается до 10–20%, если в семье есть случаи 2 типа диабета. Поэтому так важно правильно питаться, вести активный образ жизни, чтобы не допустить ожирения, которое, как вы поняли, яв ляется ведущим фактором в реализации той наследственной информации, которую передали родители. Это и есть про филактика СД 2 типа.
Когда развивается и чем себя проявляет сахарный диабет 1 типа?
СД 1 типа называют еще диабетом молодых, так как он чаще развивается в молодом, а также в детском возрасте, однако не исключен в любом возрасте. Его развитию могут предшествовать различные заболевания, стрессы, а может ничего и не быть, т.е. диабет может развиться на фоне полного благополучия.
Каковы основные проявления сахарного диабета 1 типа? Это слабость, повышенная утомляемость, постоянная жажда и сухость во рту (человек выпивает до 2–3-х литров в день, но пить хочется все больше и больше), учащенное мочеиспускание, может и ночью, прогрессирующее снижение веса на фоне нормального или даже повышенного аппетита и, конечно же, повышен ный сахар крови. Эти признаки появляются, когда погибло около 80% бета-клеток. До этого диабет может ничем себя не проявлять, т.е. человек будет чувствовать себя абсолютно нормально, несмотря на то, что заболевание уже идет, но спрятано от постороннего глаза, т.е. действие развора чивается при «закрытых занавесях». В случае, если человек никуда не обращается по поводу появившихся у него вышеописанных симптомов (признаков) и процесс разрушения бета-клеток, а следовательно, и дефицит инсулина прогрессируют, наблюдается еще более выраженное нарушение обмена веществ, для которого характерны такие признаки, как запах ацетона изо рта, тошнота или рвота, заторможен ность, сонливость, наличие кетоновых тел (ацетона) в моче. Это признаки кетоацидоза, который зачастую является первым явным проявлением заболевания — сахарного диабета 1 типа. Рано или поздно человек с сахарным диабетом 1 типа обязательно оказывается у врача, т. к. общее состояние ухудшается очень сильно, вплоть до невозможности выполнять привычную работу, двигаться, потери сознания в результате развития кетоацидотической комы.
Сахарный диабет 2 типа называют еще диабетом пожилых, т. к. он чаще развивается после 40 лет. Однако в последнее время, в связи с изменением привычного образа жизни и образа питания населения, СД 2 типа все чаще начинает встречаться и в молодом, и даже в детском возрасте. Для него характерно по степенное, незаметное начало, без таких выраженных про явлений, как при 1 типе. Чаще это небольшая сухость во рту или жажда, может быть, периодически учащенное мочеиспускание, зуд, склонность к различным инфекционным процессам, плохое заживление ран, на что многие больные в связи с наличием нередких в пожилом возрасте других заболеваний внимания не обращают, и, конечно же, снижения веса, тошноты, рвоты, запаха ацетона (признаков кетоацидоза), как правило, нет, т. к. дефицит инсулина от носительный, менее выраженный.
Теперь попробуем разобраться, почему появляются те или иные симптомы при диабете с учетом того, что мы уже знаем.
Снижение веса обусловлено расщеплением жиров и обезвоживанием (потерей жидкости из-за частого мочеиспускания). Слабость, повышенная утомляемость обусловлены энер гетическим дефицитом (голодом) клеток. Сухость во рту и жажда являются вторичными проявлениями обезвожи вания организма из-за учащенного мочеиспускания. Обильное частое мочеиспускание (полиурия) обусловлено тем, что при повышении сахара в крови выше определенного уровня (почечного порога) сахар начинает фильтроваться почками в мочу и тянет за собой воду, таким образом, развивается обезвоживание организма, и в головном мозге (достаточно потерять 5% жидкости) включается центр жажды, который формирует у человека ощущение сухости во рту и желание попить. Таким образом, человек с гипергликемией часто бегает в туалет не потому, что много пьет, а наоборот, много пьет, потому что часто мочится. Снижение зрения при диабете вызвано развивающейся ретинопатией и прогрессирующей катарактой. При 2 типе диабета, даже впервые выявленном, снижение зрения может быть связано с уже сформировавшимся осложнением на фоне длительно текущего, но не выявленного своевременно сахарного диабета.
Далее мы подробно остановимся на критериях диагностики сахарного диабета и его негативном влиянии на организм при сохранении хронической гипергликемии.
Компания Ново Нордиск — мировой лидер в области лечения сахарного диабета.
Компания предлагает полный спектр продуктов для лечения этого заболевания:
современные инсулины
системы введения инсулина
таблетированные препараты
набор для лечения тяжелых гипогликемий
Компания постоянно совершенствует свою продукцию, разрабатывая более эффективные и инновационные препараты, а также повышая безопасность и удобство использования средств введения инсулина.