Информация, которая будет представлена ниже, необходима не только медработникам, как может показаться на первый взгляд, хотя многие из нас справедливо считают, что заниматься диагностикой и ставить диагнозы — дело врача. Оспаривать это утверждение трудно, но… Здесь есть одно НО. К сожалению, очень часто человек попадает к эндокринологу и диагноз сахарного диабета впервые устанавливается тогда, когда уже есть серьезные изменения со стороны глаз, почек, сердечно-сосудистой и нервной системы, а ведь при своевременно установленном диагнозе и при нятых мерах всего этого можно избежать. Поэтому сведения о нормальном содержании глюкозы в крови, о признаках, по которым можно заподозрить наличие сахарного диабета, необходимы не только медработнику, но и человеку с диабетом:во-первых, для контроля за своим состоянием, во-вторых, для того, чтобы своевременно посоветовать другому человеку, который, может быть, и не подозревает о заболевании, обратиться к специалисту.
Как вы помните, при манифестации сахарного диабета 1-го типа наблюдается выраженная жажда, учащенное мочеи спускание, снижение массы тела. Указанные признаки намного менее выражены при сахарном диабете 2-го типа.Какие признаки могут косвенно указывать на сахарный диабет 2-го типа? Это кожный зуд и зуд в области половых органов, гнойничковые поражения кожи и грибковые поражения ногтей, шелушение кожи и ее избыточное ороговение в области стоп, рецидивирующие (повторные) конъюнктивиты, ячмени, плохое заживление ран, порезов, стоматологические проблемы — гингивиты, стоматиты, паро донтоз (расшатывание зубов).
Какие показатели гликемии (содержания глюкозы в крови) являются нормой, а какие должны насторожить вас и заста вить как можно быстрее обратиться к врачу эндокринологу?
Нормальное содержание глюкозы в крови, взятой из паль ца, зависит от того, натощак или после еды проводился анализ и где определялось содержание глюкозы: в цельной крови или в плазме. То есть, получая результат, вы должны знать, когда сдавался этот анализ и где определялось содер жание глюкозы (цельная кровь или плазма). Из приведенной ниже таблицы (табл. 1) видна разница в показателях гликемии для цельной крови и плазмы, кроме этого — для венозной и капиллярной крови. На первый взгляд, это сложно понять. Давайте разберемся вместе.
Цельная кровь — это, дословно, кровь целиком: жидкая часть с находящимися в ней белками (плазма) + клетки крови (лейкоциты, эритроциты и др.). Плазма — это только жидкая часть крови, без клеток, которые отделяются спе циальным способом перед определением уровня глюкозы. Что же такое венозная и капиллярная кровь? Все очень просто. Венозная кровь — это кровь, взятая из вены (ее берут шприцем, когда мы сдаем биохимический анализ крови).
Капиллярная кровь — это кровь, взятая из пальца. В таблице 1 приведены критерии диагностики нарушений углеводного обмена, утвержденные Всемирной организаци ей здравоохранения в 1999 г.
Для уточнения диагноза зачастую используется так называемый глюкозотолерантный тест (ГТТ), суть которого заключается в проверке способности поджелудочной железы своевременно и адекватно выбрасывать инсулин в кровь. Для его проведе ния пациенту предлагается выпить 75 граммов глюкозы, растворенной в стакане воды. Тест позволяет выявить скрытые, ничем себя не проявляющие нарушения углеводного обмена даже при нормальных показателях гликемии натощак. Он особенно показан людям с избыточной массой тела, отягощенной наследственностью по диабету, наличием ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии (даже если нет никаких симптомов диабета) с целью ранней диагностики. Ведь скрыто протекающий сахарный диабет очень коварен.
На основании этих критериев выставляют тот или иной диагноз. Как вы видите, кроме сахарного диабета, существуют и другие виды нарушений углеводного обмена: нарушенная толерантность к глюкозе и нарушенная гликемия натощак. Это менее выраженные изменения, которые тем не менее требуют внимания к себе и со стороны больного (необходимость ограничения сладостей, снижение избыточной массы тела, увеличение физической активности), и со стороны врача, так как при близительно в 30% случаев эти состояния переходят в сахарный диабет и приблизительно в таком же количестве случаев наблюдается выздоровление. Очень многое зависит от самого человека: разовьется в будущем диабет или начальные нарушения углеводного обмена нормализуются.
САМОЕ ГЛАВНОЕ, ЧТО ВЫ ДОЛЖНЫ ЗАПОМНИТЬ:
Нормальный уровень глюкозы в крови, взятой из пальца:
в цельной крови:
— натощак — от 3,5 до 5,5 ммоль/л;
— через 2 часа после еды — менее 7,8 ммоль/л;
в плазме:
— натощак — до 6,1 ммоль/л;
— через 2 часа после еды — менее 8,9 ммоль/л.
Ммоль/л — единица измерения содержания глюкозы в крови. Некоторые приборы выдают результат в мг%. Для того, чтобы получить результат в ммоль/л, надо разделить результат в мг% на 18 — это коэффициент пересчета (хотя надо отметить, что такие приборы не совсем удобны и встречаются у нас довольно редко).
Как узнать, в крови или в плазме определялась глюкоза? Об этом можно спросить у лаборанта, делающего анализ, а если вы проводите самоконтроль и определяете уровень глюкозы глюкометром (портативный прибор для определения содержания глюкозы) самостоятельно, то знайте: большинство используемых у нас в стране и в Европе глюкометров калибровано (настроено) по цельной крови. Коэффициент пересчета для преобразования концентрации глюкозы в цельной крови в эквивалентную концентрацию в плазме равен 1,1. Длительная бессимптомная гипергликемия приводит к тому, что человек впервые обращается к врачу нередко с жало бами, обусловленными осложнениями сахарного диабета. Это может быть обращение к окулисту по поводу снижения зрения (в связи с катарактой или ретинопатией), обращение к терапевту по поводу болей в сердце (связаны с развитием ишемической болезни сердца), головных болей (связаны с артериальной гипертензией), обращение к хирургу по поводу болей и зябкости в ногах (связаны с атеросклерозом сосудов нижних конечно стей), обращение к невропатологу по поводу головных бо лей, головокружения, судорог и онемения в ногах (связаны с атеросклерозом сосудов головного мозга и поражением периферических нервов). Выявление гликемии натощак при двух повторных исследованиях более 6,9 ммоль/л в плазме крови и более 6,0 ммоль/л в цельной крови или через 2 часа после еды более 11 ммоль/л в цельной крови и более 12,1 ммоль/л в плазме, а также наличие глюкозы в моче позволяют выставить диагноз сахарного диабета.
При диабете часто ничего не болит. И это на самом деле так. Многие больные, зная о своем диагнозе, живут с показателями, превышающими нормальные уровни глюкозы в кро ви, и неплохо себя чувствуют. Но проблема в том, что когда заболит, нередко бывает поздно: это означает, что развились осложнения диабета, грозящие слепотой, гангреной, инфар ктом или инсультом, почечной недостаточностью.
Однако, как показывает опыт многих и многих больных, разумный человек, контролирующий свой диабет, может избежать опас ности и прожить долгую и достойную жизнь. Чем ближе ваши показатели к норме, тем лучше компенсирован ваш диабет, а значит — меньше риск развития и прогрессирования диабетических осложнений (таблица 2). Пусть вас не смущает, что вам непонятны такие термины, как «триглицериды», «холестерин», «индекс массы тела». О них мы поговорим позже.
Как вы видите из таблицы, есть еще такой показатель, как гликированный (гликозилированный) гемоглобин. Он используется и для диагностики диабета и для контроля за заболеванием. Что это такое? Давайте разбираться. Гемоглобин — это белок, который содержится в красных кровяных клетках (эритроцитах), придает красный цвет крови, а главное — служит переносчиком кислорода к клеткам. С помощью обычного анализа крови (из пальца), который каждый человек сдает не один раз в жизни, мы можем узнать свой уровень гемоглобина. Глюкоза, которая циркулирует в крови, имеет свойство связываться со всеми белками, в том числе и с гемоглобином, образуя гликированный гемоглобин. Обозначается он как НbА1 (общее содержание гликированного гемоглобина) или НbА1с (одна из его фракциий, по которой,как правило, судят о компенсации сахарного диабета) и выражается в процентах от общего ко личества гемоглобина. Этот процесс идет и в норме. У человека без диабета уровень НbА1с находится в пределах 4—6% (с возможными поправками, в зависимости от прибора). Иная картина наблюдается при диабете. При плохой компенсации заболевания уровень глюкозы в крови резко повышается и процесс гликозилирования (связывания с гемоглобином) идет очень быстро. Чем выше уровень гликированного гемоглобина, тем меньше кислорода переносят эритроциты к клеткам, соответственно, клетки испытывают недостаток кислорода, что не лучшим образом отражается на их «самочувствии».
Существует прямая зависимость между уровнем гликемии и уровнем гликированного гемоглобина (таблица 3).
Если уровень гликированного гемоглобина выше указан ных в таблице значений, значит, и средний уровень глюко зы в крови, с которым вы жили последние 2—3 месяца, больше 16 ммоль/л. Для того, кто хочет точно знать уровень среднесуточной гликемии по уровню НbА1с, приводим формулу расчета.
Уровень глюкозы в крови = (33,3 х НbА1с — 86) : 18,0 ммоль/л.
Так как продолжительность жизни эритроцита, в течение которой он «набирает» на себя глюкозу, составляет 2 ме сяца, по уровню гликированного гемоглобина мы можем судить, какой уровень глюкозы в крови в среднем был у человека в течение этого времени, и, соответственно, судить о наличии или отсутствии компенсации. Традиционный (один раз в месяц) анализ на определение уровня глюкозы в крови говорит только о его показателях в данный момент, но ведь даже в течение этого дня уровень показателя успевает поменяться, точно так же, как меняется частота пульса или показатели АД. Поэтому анализа на определение глюкозы в крови, тем более 1 раз в месяц, совершенно недостаточно, чтобы судить о состоянии углеводного обмена. Поэтому уровень гликированного гемоглобина, который является стабильным соединением, на результаты которого не влияют колебания гликемии в день взятия крови, пита ние накануне сдачи анализа, физические нагрузки, сегодня является объективным показателем, отражающим состояние углеводного обмена (компенсация, субкомпенсация, декомпенсация) за последние 2 месяца. Многочисленные исследования, проведенные в США, Великобритании и других странах, показали, что уровень гликированного гемоглобина объективно отражает связь между хорошей компенсацией диабета и риском развития осложнений. Так, американское многоцентровое исследование по контролю диабета и его осложнений DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), которое продолжалось 10 лет (закончилось в 1993 г.) и в котором участвовал 1441 больной сахарным диабетом 1-го типа, показало, что близкий к нормальному уровень глюкозы в крови позволяет предотвратить развитие или затормозить прогрессирование всех диабетических осложнений: на глазах — на 47—76%, серьезных осложнений со стороны почек — на 44—56%, осложнений со стороны нервной системы — на 57—69%, крупных сосудов — на 41%. Риск развития осложнений минимальный при уровне гликированного гемоглобина, наиболее близком к норме. Другим примером является круп нейшее многоцентровое исследование, проведенное в Вели кобритании, — UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), итоги которого подведены в 1998г. Данные UKPDS, продолжавшегося почти 20 лет (в нем приняли участие бо лее 5000 больных сахарным диабетом 2-го типа), доказали, что снижение уровня гликированного гемоглобина всего лишь на 1% приводит к 30—35% снижения осложнений со стороны глаз, почек и нервов, а также уменьшает риск развития инфаркта миокарда на 18%, инсульта — на 15% и на 25% снижает смертность, связанную с диабетом.
На основании этих данных рекомендуется поддерживать уровень гликированного гемоглобина НbА1с ниже 7% с контролем его каждые 3 месяца. Повышенные показатели гликированного гемоглобина сигнализируют о необходимо сти немедленной коррекции образа жизни: питания, физической активности, медикаментозного лечения и улучшения самоконтроля, иначе невозможно предотвратить развитие грозных осложнений сахарного диабета.
Еще один показатель, по которому можно судить о наличии нарушений углеводного обмена или компенсации диабета — это фруктозамин. Фруктозамин — это соединение глюкозы с белком плазмы, которое имеет место в течение 1 месяца. Нормальный показатель фруктозамина у здоровых людей — до 285 ммоль/л, такой же он и при компенсации сахарного диабета. Показатель более 400 ммоль/л говорит о выраженной декомпенсации углеводного обмена. Промежуточные показатели — о субкомпенсации. Уровень фруктозамина определяют в венозной крови, в отличие от гликированного гемоглобина. Судить о среднем уровне гликемии (как мы это делаем по гликированному гемоглобину) по фруктозамину нельзя. Следующая наша тема будет посвящена самоконтролю, без которого невозможно управлять диабетом и обеспечить для себя полноценное качество жизни.